Цифровизация медицинских организаций: текущие задачи, проблемы, подходы

В прошлом году завершилась госпрограмма модернизации здравоохранения, благодаря которой началась массовая информатизация медицинских организаций. В рамках создания Единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ) сделан первый шаг к всеобщей цифровизации отрасли: заложены основы инфраструктуры для развертывания информационных систем, множество медицинских организаций получили защищенные сети и доступ к высокоскоростному Интернету, обзавелись автоматизированными рабочими местами для сотрудников.

Каким станет следующий этап? Какие ключевые задачи сегодня стоят перед специалистами, отвечающими за информатизацию в медицинских организациях, с какими проблемами они сталкиваются?

«Выращивание информационной системы — организационно сложный, долгий и во многих случаях болезненный процесс, связанный с изменением привычных приемов и способов работы, необходимостью изучения и освоения новых инструментов, дополнительной нагрузкой на персонал», — говорит Андрей Столбов, профессор кафедры организации здравоохранения, медицинской статистики и информатики Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. Результат этого процесса определяется в первую очередь заинтересованностью, компетентностью и административной волей курирующего его руководителя.

«Задачи по информатизации у руководителей медицинских организаций возникают только тогда, когда они получают прямые указания и финансирование от учредителей», Олег Симаков, гендиректор «Портала РАМН»

Предпосылки налицо

Работа в условиях реформирования отрасли требует от главврачей решения гораздо более острых и насущных вопросов, чем информатизация. По наблюдениям Андрея Алмазова, главного специалиста ЦНИИ ОИЗ Минздрава России, большинство медучреждений либо функционируют в режиме выживания, либо просто не задумываются о развитии. Потребность в повышении эффективности своей деятельности, а значит — и в информатизации, у них отсутствует.

Между тем предпосылки для роста объективной потребности в применении ИТ в медицинских организациях имеются. Активно развивающееся коммерческое здравоохранение отбирает пациентов у государственного уже не только по платным услугам, но и по системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Рано или поздно из госклиник при менталитете и управленческих навыках их руководителей выживут и останутся единицы, отметил Алмазов, остальные либо деградируют, либо перейдут под коммерческое управление. В условиях конкуренции стратегическим преимуществом организации станет качество медицинской помощи. А единственным действенным способом управления качеством медпомощи сегодня являются современные медицинские информационные системы (МИС), построенные по модульному типу, полагает директор по науке компании «Базис-Мед» Павел Эктов, имеющий многолетний опыт работы как в практической медицине, так и в управлении системными процессами в здравоохранении.

Главный врач фактически превратился в наемного гендиректора, управляющего государственной собственностью, и требования к качеству управления будут повышаться. Изменяющиеся механизмы финансового обеспечения таковы, что требуется рассчитывать и соотносить госзадание с возможностями медучреждения, снижая риск недофинансирования. Полученные доходы теперь остаются в распоряжении медицинской организации, которая заинтересована в заработке на платных услугах и в отсутствии потерь при расчетах со страховщиками.

На каждую из перечисленных задач можно найти ответ в МИС: поддержка принятия решений администрацией по управлению коечным фондом и площадями клиники, расчет фактической себестоимости услуг, соотнесение их с медико-экономическими стандартами и формирование отчетности в ОМС, управление загрузкой медоборудования и медперсонала, оптимизация процессов клиники с целью максимизации прибыли, налоговый и управленческий учет.

Однако на практике положение главного врача пока мало зависит от качества управления вверенной ему организацией, внебюджетные доходы (как официальные, так и неофициальные) значительно превышают потенциальный эффект оптимизации управления, сводя на нет основную мотивацию к информатизации, отметил Алмазов: «Всем проще, чтобы всё оставалось как сейчас. Прозрачность опасна, эффективность не нужна».

По указанию сверху

В то время как федеральные и региональные власти пытаются с помощью ИТ повысить структурную эффективность здравоохранения, на уровне медицинских организаций это чаще всего воспринимается как очередная нагрузка, спущенная сверху.

Главврачи отвечают прежде всего за оказание медицинской помощи, и информатизация для них — лишь средство поддержки основных функций организации и формирования отчетности перед вышестоящими органами и плательщиками. «Задачи по информатизации у руководителей возникают только тогда, когда они получают прямые указания и финансирование от учредителей», — отметил Олег Симаков, гендиректор «Портала РАМН».

Правда, если информационные системы не помогают решать собственные задачи медицинской организации, то при снижении уровня административного давления высока вероятность их замораживания. Такие примеры уже есть. «Основная задача сегодня — системное проведение информатизации, с пониманием того, что это инструмент развития медицинской организации, а не самоцель», — подчеркнул Алмазов.

Некоторые главврачи берутся за информатизацию, если видят перспективу существенно снизить затраты на основные и хозяйственные функции. При этом для них очень важна легитимность ИТ-преобразований с учетом мнения конт­ролирующих органов и их конкретных сотрудников, трактующих нормативные документы, поскольку с точки зрения права в области применения медицинских ИТ еще много белых пятен.

«Необходимо разработать концепцию развития медицинской организации, включающую ИТ, провести реинжиниринг всех процессов, создать коллегиальный орган, в состав которого должен входить CIO с большими полномочиями и реальным авторитетом», Андрей Алмазов, главный специалист ЦНИИ ОИЗ Минздрава России

Текущие заботы

Проблематику использования ИТ в управлении медицинскими организациями невозможно рассматривать в отрыве от федерального и регионального уровней управления, где зародился проект ЕГИСЗ и откуда проистекают его основные проблемы.

По словам Столбова, главные ИТ-задачи, которыми сегодня озабочены во всех государственных и муниципальных медучреждениях, — внедрение электронных медкарт (ЭМК) и интеграция информационных систем МО с региональными и федеральными подсистемами и сервисами ЕГИСЗ: электронной регистратурой, интегрированной электронной медкартой (ИЭМК), АХД, регистром медработников, паспортов учреждений, а также программами-«набивалками» для многочисленных «мониторингов».

Сложнее всего дело обстоит с внедрением ЭМК и использованием ИЭМК. Предполагалось, что к 1 февраля 2014 года электронные медкарты пациентов будут переданы в базу данных федерального сервиса ИЭМК. Но остается еще очень много нерешенных правовых и организационно-методических вопросов. «Стандартов, определяющих структуру ЭМК, и необходимых классификаторов и справочников пока нет, утвержденный министром документ «Основные разделы электронной медицинской карты» ничего, кроме недоумения, не вызывает», — говорит Столбов. По его словам, не решены проблемы со средствами квалифицированной электронной подписи и приданием юридической силы электронным медицинским документам, а также нормативно-правовые вопросы ведения ИЭМК и других облачных сервисов в соответствии с законом «О персональных данных».

Дефицит мотивации

Одна из главных трудностей на пути к комплексной автоматизации медицинской организации — недостаточная мотивация медработников к реальному использованию создаваемых систем, отметил Николай Зезюлинский, директор по развитию бизнеса ФОРС: «Врачам далеко не всегда очевидны преимущества автоматизации, они как работали без компьютера, так могут работать и дальше».

«Самая большая проблема — это категорическое непонимание большинством врачей, зачем им информатизация», — согласен Алмазов.

Однако, по наблюдениям Столбова, после учебы на курсах повышения квалификации организаторы здравоохранения, руководители медучреждений, врачи-методисты и статистики достаточно осведомлены о возможностях современных ИТ и перспективах их использования в медицине и управлении здравоохранением. «Сегодня большинство руководителей и врачей, как правило, достаточно мотивированы и заинтересованы в использовании современных МИС», — сказал он. Возможно, ситуация начинает меняться к лучшему.

Двойная работа

Сегодня использование информационных систем не снижает, а, наоборот, резко повышает и без того значительную нагрузку на медперсонал, без какой-либо материальной компенсации. Потому что параллельно медикам приходится вести требуемый законом бумажный документооборот, напомнил Зезюлинский. «Этот негативный фактор не может компенсироваться даже снижением рисков потери информации при переходе к использованию ЭМК в связке с другими функциональными подсистемами», — отметил Симаков. Чтобы руководители медицинских организаций были заинтересованы в использовании ИТ и имели возможность применять их с необходимым уровнем легитимности, по его мнению, Минздраву России следует уравнять электронную и бумажную медицинскую документацию в возможности практического использования отраслевым нормативным документом, обязательно зарегистрировав его в Минюсте.

Реинжиниринг: пропущенный этап

Среди участников процесса информатизации сегодня доминирует представление о том, что автоматизировать следует сложившийся привычный порядок оказания медицинской помощи и организации работы медперсонала, который в каждом медучреждении свой. Необходимость быстро потратить деньги, полученные по гос­программе модернизации здравоохранения, сыграла негативную роль: этап анализа, описания и реинжениринга процессов оказания медицинской помощи был пропущен — в результате уровень стандартизации, использования единых подходов к организации процессов явно недостаточен.

«Чтобы в изменившихся условиях добиться эффективности медицинской организации, необходимо разработать концепцию развития, включающую ИТ, провести реинжиниринг всех процессов, cоздать коллегиальный орган, в состав которого должен входить CIO с большими полномочиями и реальным авторитетом», — указал Алмазов.

«Выращивание информационной системы — организационно сложный, долгий и во многих случаях болезненный процесс», Андрей Столбов, профессор кафедры организации здравоохранения, медицинской статистики и информатики Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

«Для обеспечения промышленного подхода к внедрению ИТ в медицинских организациях с одновременным снижением затрат и сроков необходимо перейти к стандартизации процессов по профилям и уровням медицинских организаций, используя для этих целей медико-экономические стандарты, порядки оказания медицинской помощи по нозологиям, единые классификаторы и словари», — уверен Симаков. По его мнению, только такой подход при непрерывном и достаточном финансировании позволит воплотить в жизнь Концепцию создания ЕГИСЗ.

«В отсутствие системного подхода к информатизации и понимания целей общие методические подходы не востребованы, а большинство проектов информатизации ЛПУ характеризуются поговоркой «Размах на рубль, удар на копейку»», — констатировал Алмазов.

Проблемы верхнего уровня: кооперация и координация

В проектах информатизации здравоохранения на уровне страны или субъекта федерации на первый план выходят задачи подготовки нормативных документов, бюджетирования, закупочных процедур, отметил Дмитрий Мугенов, директор по работе с корпоративными заказчиками компании «Крок». При этом проектной группе необходимо обеспечить выполнение положений законов и ведомственных требований, часто противоречивых, и достижение нужных показателей.

Поскольку информационная система строится на стыке интересов региональных министерств здравоохранения и ИТ и связи, им приходится находить точки соприкосновения и общий язык. В случае, когда верх берут «айтишники», результат редко удовлетворяет главврачей.

Координация и кооперация в области ИТ между двумя главными госзаказчиками — Минздравом и ФОМС — как на федеральном уровне, так и во многих регионах оставляет желать лучшего. Каждое ведомство самостоятельно «осваивает бюджет», отдельно строит свои «единые» ресурсы, интеграция которых ограничивается проверкой страховой принадлежности пациента по Единому регистру застрахованых ФОМС. «К сожалению, примеров нормальной кооперации между органами управления здравоохранением и фондами ОМС по созданию единой системы, совместному использованию информационных ресурсов и ИКТ-инфраструктуры очень мало», — отметил Столбов.

Помимо координации всех работ и мероприятий по внедрению ИТ, требуется централизовать на федеральном уровне разработку стандартов и нормативно-методических документов, а также восстановить естественную логику проектирования и создания систем: от разработки стандартов, НСИ и НМД к разработке и внедрению совместимого ПО. Эти задачи не теряют своей актуальности уже несколько лет.

Методологическое и информационное обеспечение информатизации сильно запаздывает, проблема федеральной НСИ, словарей и классификаторов решается очень медленно, а их гармонизация с используемой в других странах терминологической базой SNOMED CT (Systematized Nomenclature of Medicine — Clinical Terms) и LOINC (Logical Observation Identifiers Names and Codes) пока даже не стоит в планах, добавил Симаков.

Команда из команд

Обеспечение взаимодействия между различными ведомствами и множеством подрядчиков в масштабных проектах — тоже задача не из простых и требует продуманного распределения ролей.

«При реализации госпрограммы прежде всего важна воля первого лица в регионе, объединяющего всех участников процесса, четко обозначенные цели, задачи и критерии их достижения», — сказал Мугенов. Крупному проекту жизненно необходимы квалифицированные исполнители, готовые конструктивно взаимодействовать между собой, система рейтинговых оценок исполнителей в процессе достижения ими поставленных целей, а также сильная команда внутри организации-заказчика.

«В первую очередь в регионе, либо у генподрядчика, либо в службе заказчика должен быть системный архитектор, который видит решение в комплексе», — уточняет Алмазов. Функциональный заказчик, утверждающий требования к функциональности системы и принимающий работы в этой части, должен понимать свою ответственность и решаемые системой задачи и обладать достаточной компетенцией. Кроме того, команде управления проектом необходим специалист, описывающий в техзадании методы выполнения требований функционального заказчика и консультирующий подрядчика.

Ограничения и эффективность

По словам Симакова, решение проблем регионального уровня упирается в ограниченный объем финансовых ресурсов, выделенных на эксплуатацию уже запущенных информационных систем и их развитие.

Зачастую создатели региональных сегментов ЕГИСЗ и информатизаторы медицинских организаций недостаточно строго придерживались проектных решений из ранее утвержденных программ региональной информатизации. Но если финансирование эксплуатации и развития региональных сегментов системы будет прекращено, то по прошествии двух-трех лет уже сделанные вложения будут потеряны.

На федеральном уровне на информатизацию здравоохранения планируется потратить из сэкономленных в прошлом году 3,7 млрд руб., регионы сформировали бюджеты на эти цели, исходя из собственных возможностей и приоритетов, а расходы на ИТ в медицинских организациях предполагается включать в тариф ОМС.

«Для медицинских организаций следует предусмотреть нормативное финансирование проектов внедрения и эксплуатации информационных систем, причем как облачной, так и смешанной архитектуры», — считает Симаков. Норматив на ИТ в тарифе ОМС, по его мнению, должен быть не менее 4,5%. «До сих пор объемы финансирования на уровне медицинских организаций были недостаточны для полнофункционального внедрения ЭМК, больничной аптеки, лабораторных и радиологических систем, а также управления персонифицированным учетом и управления коечным фондом, не говоря уже о таких специфических модулях, как операционный блок и реанимация», — сказал он.

Эффективность использования выделенных средств зачастую ощутимо снижается из-за необходимости «переделок» на этапе внедрения вследствие изначально непроработанного техзадания и отсутствия стандартов, обеспечивающих интероперабельность систем, заметил Столбов. Серьезной ошибкой многих руководителей является стремление быстрее «запустить процесс», «освоить бюджет» и отчитаться, невзирая на неполноту функциональных требований, нечеткие формулировки в ТЗ и связанные с этим серьезные риски при реализации проекта. КПД вложений можно повысить, правильно определяя приоритеты разработки и внедрения тех или иных подсистем по принципу, сформулированному академиком В. М. Глушковым: выделение ресурсов для развития и совершенствования того, что уже хорошо работает и удовлетворяет потребности пользователей, должно осуществляться во вторую очередь. Как полагает Столбов, одним из примеров нарушения этого принципа является реализация федерального сервиса АХД.

«Врачам далеко не всегда очевидны преимущества автоматизации, они как работали без компьютера, так могут работать и дальше», Николай Зезюлинский, директор по развитию бизнеса ФОРС

Территория свободы

Участвуя в построении и развитии ЕГИСЗ, фактически являющейся федеративной системой, медицинские организации, МИАЦ и ТФОМС неизбежно применяют разные подходы, учитывающие различия в задачах, уровне оснащенности, обеспеченности квалифицированными кадрами и финансовыми ресурсами, а также местные условия и особенности. «Выбор тактики — это компетенция территорий и отдельных организаций, их область свободы и самостоятельности и их зона ответственности», — говорит Столбов.

Опыт использования этой свободы постепенно накапливается теперь уже не только в отдельных организациях, но и в регионах. «При реализации государственной программы важна предельная концентрация усилий, поэтому для внедрения следует выбирать то, что на 100% «взлетит», — рассказывает Мугенов о тактике, выбранной для создания единой медицинской информационно-аналитической системы в Москве. — Чтобы процесс не затягивался, нужно «строить с колес» — как можно быстрее разрабатывать и запускать в эксплуатацию решения, которыми будет пользоваться максимальное количество людей. А сложность и функционал компонентов наращивать постепенно». Так, в Москве сначала запустили электронную запись на прием к врачу, внедрили электронное расписание во всех поликлиниках, практически исключив возможность записи вручную. Затем настал черед аналитики: определили точное количество объектов, врачей и приемов по всему городу, составили рейтинг доступности поликлиник и врачей. «Очень быстро система стала незаменимым ежедневным инструментом пациентов, врачей, руководства отрасли и города, а проектная группа продолжила ее дорабатывать», — сообщил Мугенов.