Обеспечить адекватную ИТ-поддержку могут далеко не все медицинские учреждения, более того, пока нет и четкого понимания, какими должны быть их ИТ-службы, в чем должны состоять их функции
Большинству главных врачей по-прежнему непонятно, кто и как должен поддерживать закупленное ИТ-оборудование и системы, как обеспечить выполнение требований в области информатизации, как создать службу, готовую обеспечить качественную работу медучреждения, его конкурентоспособность и пр. «Никакая серьезная система без ежедневного сопровождения не может существовать, — уверен Сергей Арсеньев, руководитель лаборатории новых медицинских технологий НИИ неотложной детской хирургии и травматологии (клиника Рошаля). — Нужно также учитывать, что процессы внедрения и сопровождения систем идут параллельно, так как внедрение растянуто во времени».
Сам или не сам
Разнообразие предлагаемых систем на рынке позволяет клиникам вложить отведенные на автоматизацию средства, хотя и не всегда оптимальным образом. Это системы крупных поставщиков мирового уровня SAP for Healthcare, Oracle Healthcare, решения на базе Microsoft Dynamics AX, решения компаний IBM, Siemens, InterSystems. Есть также системы российской разработки — комплексные и специализированные, которые можно найти в каталоге Ассоциации развития медицинских информационных технологий (АРМИТ).
Если отсутствуют собственные ИТ-специалисты, то для внедрения и обслуживания установленного программного обеспечения медицинские учреждения приглашают поставщика. По подсчетам АРМИТ, около трети руководителей ИТ-подразделений после реализации проекта встают на путь сотрудничества с той или иной ИТ-компанией. «Нельзя перекладывать все проблемы на разработчика, — считает Михаил Эльянов, президент АРМИТ. — В результате можно оказаться в полной зависимости от него».
В московской Городской клинической больнице №31 (ГКБ 31), многопрофильном стационаре, ежегодно предоставляющем лечебно-консультативную помощь 37—40 тыс. пациентам, 70% из которых госпитализируется, создана информационная служба из десяти сотрудников и состоящая из двух отделов — медицинских информационных систем (МИС) и АСУ. Последний занимается техническими вопросами, такими как техническое обеспечение автоматизации лечебного учреждения, разработка необходимого программного обеспечения. Отдел МИС отвечает за медицинскую идеологию систем, их эксплуатацию и настройку, при этом от специалистов требуются хорошие знания в предметной области и способность их формализовать. Отдел также выполняет стратегическое планирование развития автоматизации и занимается постановкой задач для отдела АСУ.
Конечно, наличие собственной ИТ-службы не исключает возможности использовать аутсорсинг. По мнению Михаила Шифрина, руководителя медико-математической лаборатории НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, системное администрирование в небольшой больнице, например, целесообразнее отдать на аутсорсинг, в крупной возможны различные решения. В небольших учреждениях со стандартной структурой целесообразно отдать на аутсорсинг и обслуживание МИС, в крупных рациональнее сочетать аутсорсинг для поддержки «стандартных» компонентов системы и работу штатных специалистов для выявления новых потребностей в ИТ и развития информационных систем.
Например, в ГКБ 31 бухгалтерия и отдел кадров работают в рамках системы, которую поддерживают специалисты компании-разработчика, тогда как интегрированную систему управления больницей самостоятельно внедряет и сопровождает информационная служба больницы, поставщик решения только вносит изменения в программу и выполняет отдельные задания, которые передает заказчик.
«Есть задачи, которые институт не в состоянии решить собственными силами, поскольку работники медучреждений не могут обладать глубокими знаниями в технических вопросах, — рассказывает Данила Ложкин, технический руководитель отделения телемедицины ЦНИИ туберкулеза РАМН. — Учитывая это, институт активно применяет ИТ-аутсорсинг. Гораздо дешевле, да и проще пригласить квалифицированного внешнего ИТ-специалиста, чем пытаться решить специфические задачи самим». Он уверен, что для многих медицинских учреждений аутсорсинг на данный момент — наиболее рациональный путь решения ИТ-задач. Роль аутсорсинга, по мнению Михаила Шифрина, в ближайшие годы должна расти: «Только очень немногие медицинские учреждения могут позволить себе создание и поддержку, например, высоконадежных систем хранения данных. Большое будущее, на мой взгляд, есть и у концепции «ПО как услуга».
Управление ИТ — отдельная наука
Создание собственного ИТ-подразделения решает только часть проблем, поскольку нужно еще уметь управлять ИТ-сотрудниками и работой их подразделения. В ГКБ 31 управление информационной службой выстроено в соответствии с современными концепциями. Существует система управления задачами и заявками, разработанная начальником АСУ и обеспечивающая сбор заявок от пользователей, их фиксацию, диспетчеризацию и эскалирование. У пользователей на рабочих столах имеются «ярлыки» для вызова приложений, позволяющих регистрировать заявки.
«Есть также ряд внутренних задач, которые генерируются администрацией и идут через меня или непосредственно инициируются мной, — рассказывает Евгения Берсенева, главный специалист ГКБ 31 по МИС, начальник отдела МИС. — Я их вношу в систему, указываю ответственного исполнителя из числа сотрудников информационной службы и срок их выполнения, затем контролирую исполнение».
Наличие подобной структуры — скорее исключение, чем правило, так как далеко не во всех медицинских учреждениях даже существует выделенное ИТ-подразделение. «Использование подходов ITIL/ITSM требует серьезной работы не только внутри ИТ-службы, но и в остальных службах учреждения», — считает Шифрин. Действительно, подход к управлению ИТ-службой и пользователями на основе лучших практик, собранных, например, в ITIL, свойственен в основном крупным медицинским учреждениям, тогда как в небольших клиниках в круг обязанностей ИТ-руководителя порой входит все что угодно.
«Благодаря наличию двух отделов я избавлена от необходимости обслуживать офисную технику, — рассказывает Берсенева. — У нас есть понимание того, какие люди чем должны заниматься. В обучении заведующих, администрации я должна участвовать лично, так как им необходимо объяснить идеологию, заложенную в той или иной системе. МИС — это не просто программа, это автоматизированная технология управления, в которую заложена реализация нормативных документов управляющих органов, определенная структура деятельности учреждения, ее автоматизация и контроль за этой деятельностью. Все это необходимо объяснять заведующим отделениями, и это непосредственно моя функция, так как простые ИТ-сотрудники с этим справиться не смогут».
К такой организации труда должны быть готовы все подразделения клиники и в первую очередь ее руководитель — главный врач. В ГКБ 31 ИТ-направление курирует заместитель главного врача по организационно-методической работе, с которым решаются все административные вопросы. Берсенева подчиняется непосредственно главному врачу и, если необходимо, может выйти на его уровень. «Главный врач хорошо понимает преимущества современных технологий, в том числе информационных, и направляет на их внедрение все возможные усилия», — поясняет Берсенева.
Даже если удалось внедрить управление заявками и инцидентами, неопытные руководители могут поддаться искушению помочь всем и сразу — заявка тогда выполняется частично, и в результате может оказаться так, что все ИТ-сотрудники заняты, а до конца не выполнена ни одна заявка. В конечном итоге придется выполнять в первую очередь не заявки, которые имеют больший приоритет, а более простые из числа незавершенных.
Руководители ИТ-служб соприкасаются с очень многими вопросами, и поэтому, по мнению Шифрина, могут выступать в нескольких ролях: «Во-первых, разумеется, как ИТ-профессионалы, определяющие технологическую сторону работы ИТ-службы. Во-вторых, как бизнес-аналитики, поскольку все больше бизнес-процессов медицинского учреждения существенно зависят от информационно-коммуникационных технологий. Некоторые из них в принципе не могут развиваться без ИКТ. Пример тому — внедрение системы мониторинга высокотехнологичной медицинской помощи. В-третьих, ИТ-руководители могут выступать организаторами перестройки деятельности сложившихся в медужреждении служб на основе ИКТ. Например, деятельность отделов научно-технической информации должна в наше время быть полностью перестроена».
Не менее важна для медицинских учреждений и поддержка научной деятельности в самых разных ее аспектах, от помощи в статистической обработке данных до создания специализированных баз данных и т.п. Таким образом, по мнению Шифрина, область деятельности руководителя ИКТ-службы медицинского учреждения необычайно широка. Он должен организовать хорошо структурированное подразделение, в штате которого будут специалисты в самых разных областях ИКТ. Как показывает практика, ИТ-служба должна быть в курсе всего, что делается в клинике, чтобы, например, не появилось оборудование, которое никогда не будет подключено к информационным системам медучреждения.
Взаимоотношения
Далеко не все ИТ-специалисты, работающие в клиниках, понимают, что их подразделение вторично, выполняет сервисную функцию, что информационные технологии служат лишь повышению эффективности лечебно-диагностического процесса, а лечить и делать операции врачи могут и без ИТ. Шифрин убежден, что ИТ-специалисты должны исходить прежде всего не из возможностей информационных технологий, а из потребностей, связанных с основной деятельностью учреждения.
Наиболее сложные проблемы эффективного взаимодействия возникают в процессе внедрения систем. Чтобы понять отношение к проекту сотрудников медучреждения, их потребности и ожидания как перед началом внедрения, так и в процессе, в конце каждого этапа нужно проводить анкетирование. Результаты опросов в конце этапов проекта позволят также отследить ход проекта и его качество. Эти несложные принципы управления проектами помогут не только упростить процесс внедрения системы, но и наладить отношения с будущими пользователями, так как даже при наличии поддержки руководства клиники отсутствие налаженной обратной связи может привести к краху проекта.
«Процесс внедрения ИКТ — сложный, итеративный: вы решаете задачи, поставленные пользователями, заодно демонстрируя новые возможности ИКТ, у пользователей возникают новые потребности и т.д. Опыт показывает, что навязывание новых технологий обычно не приводит к успеху, пока у пользователей не разовьется (с помощью ИКТ-специалистов!) потребность в этих технологиях, — делится опытом Шифрин. — Нужно любить пользователя, выяснять, чем реально можно облегчить его работу, но при этом аккуратно «подталкивать» его к новым технологиям. Это трудно и хлопотно, но гораздо более эффективно, чем стоять на технократической платформе и объяснять, что рай наступит, как только пользователи дорастут до современных ИКТ».
Пользователей можно разделить на три основные категории. Первая: администрация и врачи, которые очень заинтересованы во внедрении информационных технологий, но с разным уровнем владения ИТ. Вторая: сотрудники, не желающие афишировать «нелегальную» деятельность, поэтому не заинтересованные в изменениях. Наконец, третья: средний медперсонал, который, как принято считать, получает только дополнительную нагрузку, а потому очень сопротивляющийся переменам. Для каждой категории необходимы свои стимулы, мотивация, но нужно убедить всех в необратимости и неизбежности внедрения систем.
Любая внедренная система должна проработать в клинике не менее года, чтобы весь персонал осознал ее преимущества и она стала для него столь же необходимой и понятной в использовании, как обычная ручка. Существует немало примеров, когда именно средний персонал в результате подталкивает докторов к систематической работе в системе, когда медсестры понимают, что у них есть возможность автоматически увидеть все назначения сразу, они начинают воздействовать на врачей, чтобы те вовремя заносили информацию в систему.
Для регламентного обеспечения работ в области ИТ необходимо применять нормативные документы, например, положение об использовании компьютерной техники (где, что, с чем и как можно делать, кто какими правами обладает, включать элементы защиты, персонификации и пр). И, конечно, надо помнить, что даже самые грамотные врачи не являются специалистами в области информационных технологий.
Где деньги лежат?
В отличие от зарубежных коллег, ИТ-службы российских клиник не имеют своего бюджета — есть только две статьи расходов на информационные технологии в бюджете лечебных учреждений. И пока ИТ-бюджета нет, клиники решают проблемы автоматизации, всячески изыскивая средства, «надкусывая» все задачи. А ведь задачи, решаемые средним медицинским учреждением, по сложности существенно превосходят задачи, решаемые средним банком.
В период кризиса средств становится меньше (их и всегда-то было немного), поэтому возможности ЛПУ в сфере ИТ все больше сокращаются, у многих клиник в 2009 году на информационные технологии денег не выделено вообще. В таких вот условиях клиникам сегодня приходится заниматься сертификацией систем на предмет соответствия закону о защите персональных данных, который начинает действовать уже с 1 января 2010 года.
Примечательно, что общее сокращение бюджета медицинских учреждений способствует информатизации отрасли. Например, в последнее время главным врачам территориальных отделений ЦНИИ туберкулеза РАМН стало довольно сложно выделить средства на очное обучение врачей в учебном центре института, занимающемся повышением квалификации. Существенно снизить стоимость
обучения без потери качества позволило развитие центра телемедицины, развернутого на базе оборудования для видеоконференцсвязи компании Tandberg. Кроме того, применение дистанционной формы обучения позволило обучать врачей без отрыва от работы. Телемедицина помогает институту решать задачи по координации деятельности с удаленными территориями и налаживанию связи с зарубежными коллегами-медиками.
В своей работе специалисты отделения используют также электронную почту и Skype. По признанию Ложкина, телемедицина на основе видеоконференцсвязи стала «локомотивом» ИТ-прогресса института: «Появилась необходимость организовать высокоскоростной доступ в Internet, освоить стандарты хранения и передачи медицинской информации и т.д. Теперь перед ИТ-специалистами стоит задача поддержания техники в работоспособном состоянии, а также отслеживания последних технических и технологических тенденций с целью усовершенствования имеющейся базы».
Чему предстоит «научить» информационные системы
Информатизация медицинских учреждений – это уже не дань моде, а стремление решить насущные задачи. Но внедрение информационных систем в медучреждениях зачастую носит частный характер, помогает решать проблемы сегодняшние, не заглядывая в будущее.
В развитых странах основные усилия направлены на то, чтобы «научить» системы обмениваться между собой медицинской информацией и обеспечить комплексный подход к лечению пациента. Примером может служить Швеция, где в 2008 году начался проект построения общенациональной информационной системы для здравоохранения National Patient Overview (NPO). Его инициатором выступила шведская консультативная общественная организация здравоохранения, в состав которой входят представители государственных и частных медицинских организаций и советов округов (аналог российских законодательных собраний областей).
Внедрение NPO-системы позволит для каждого жителя Швеции создать общенациональную электронную медицинскую карту пациента, обеспечив медицинскому персоналу доступ к информации независимо от того, в каком лечебном учреждении и где территориально она была введена. Это существенно повысит качество медицинского обслуживания и уменьшит риск неправильного лечения, лишних процедур и анализов. Для реализации проекта был привлечен консорциум двух компаний: InterSystems в качестве разработчика системы и системный интегратор TietoEnator в качестве партнера по внедрению и сопровождению системы, а также поставщика услуг хостинга. Контракт с Tieto рассчитан на пять лет с возможностью продления еще на два года.
Ядром NPO-системы является платформа InterSystems HealthShare — решение для сбора и обмена клиническими данными среди множества организаций. Для подключения к этой платформе медицинских информационных систем одного округа Швеции требуется от трех до десяти недель в зависимости от количества и типов используемых приложений. В качестве рабочего места пользователя используется стандартный компьютер с браузером. Доступ в систему осуществляется с помощью электронной карты с PIN-кодом. Пользователи системы имеют доступ к персональным данным пациентов в соответствии с присвоенной им ролью и правилами доступа, который задает сам пациент.
В сентябре 2009 года NPO-система была запущена в промышленную эксплуатацию в округе Эребру. На сегодняшний день с ней работают более 500 врачей и медицинских сестер из различных медицинских учреждений, все они имеют возможность получить доступ к данным пациентов, накопленным за восемь лет лечения, включая информацию о назначенных курсах лечения, результатах анализов, аллергических реакциях, назначенных лекарствах. К концу 2011 года NPO-система должна охватить все медицинские учреждения и организации социального обеспечения Швеции, расположенные в 21 округе, 290 муниципалитетах, в том числе 70 больниц, 1200 клиник и медицинских центров, 6000 частных медицинских учреждений, а также дома престарелых и инвалидов, патронажные службы.