В развитых странах для решения проблемы материнской и младенческой смертности существуют специальные программы, подразумевающие комплексную финансовую и организационную поддержку со стороны государства. В отечественной системе здравоохранения сегодня также прикладываются значительные усилия к повышению качества контроля за состоянием здоровья беременных и родовспоможения, и для этого есть более чем серьезные основания – показатели материнской и младенческой смертности в нашей стране в четыре-пять раз выше, чем в наиболее благополучных государствах, причем младенческая смертность в десятки раз превышает число случаев материнских смертей.
Практически все российские регионы сегодня имеют отдельную статью в своем бюджете здравоохранения, направленную на исправление данной ситуации, однако, несмотря на регулярные инвестиции, приобретение современного медицинского оборудования и препаратов, внедрение новых методик контроля и другие меры, снизить эти грустные цифры практически не удается. Дело здесь в том, что решающее значение для счастливого исхода беременности и появления на свет здорового младенца имеет не новейшая медицинская техника, а полнота, качество и достоверность информации о течении беременности и оперативность принятия решений о том, как и где должны пройти процессы родовспоможения.
Основными причинами летальных исходов часто оказываются ошибки диагностики, когда врач или акушер оценивает состояние беременности «на глазок», не имея точных данных и нужной квалификации, и принимает ошибочное решение. Кроме того, к трагическим последствиям приводят несвоевременность госпитализации и отсутствие преемственности данных женской консультации и родильного дома.
Безусловно, значения квалификации и таланта врачей, от которых зависит жизнь и здоровье женщины и ребенка, никто не умаляет, однако сегодня успех родов во многом зависит от качества информационной поддержки контроля ведения беременности и возможности принятия своевременных мер на основе этих данных. Именно для решения этих задач в компании «КОРУС Консалтинг» создали региональную информационную систему мониторинга родовспоможения (РИСАР).
Контроль в реальном времени
При разработке региональной информационной системы мониторинга за состоянием здоровья беременных, ведением и исходом родов преследовалось несколько целей. Прежде всего, необходимо было создать инструмент, который бы позволил отслеживать соблюдение единых критериев качества в деятельности региональных учреждений родовспоможения на базе медицинских стандартов. Второй важный момент, оказывающий непосредственное влияние на успешное течение родов, – это преемственность информации между медицинскими учреждениями родовспоможения разного уровня, от женской консультации до областного роддома и регионального Министерства здравоохранения и социального развития.
Как правило, женщины при поступлении в роддом имеют минимальный пакет документов о ходе беременности из женской консультации, из которых невозможно получить объективную картину здоровья роженицы и тем более принять правильное решение в критической ситуации. Поэтому одной из задач РИСАР стало улучшение взаимодействия подразделений родовспоможения разного уровня за счет централизованного контроля состояния беременных на всех этапах беременности и наличия доступной на всех уровнях актуальной информации об их здоровье в реальном времени.
По замыслу создателей системы, решение должно было не только обеспечить персонифицированный учет всех данных по течению беременности, но и помочь врачам при выборе тех или иных действий в ходе наблюдения за пациентками. Помимо учетного компонента, система должна была включать в себя экспертную часть, основанную на методиках, принятых в российской практике акушерства и гинекологии. Именно необходимость такой экспертной части не позволила применить для данной задачи уже готовый продукт, однако РИСАР не строилась с нуля – все ее основные учетные функции были реализованы на базе медицинской информационной системы «Интрамед» российской компании «ПрограмБанк». К функциональности «Интрамед», предназначенной для комплексной автоматизации и создания единого информационного пространства лечебных учреждений, были добавлены экспертные компоненты, отвечающие специфике предметной области.
Архитектура РИСАР
Необходимость развертывания решения в регионах (первой стала Нижегородская область) во многом определила архитектуру РИСАР. Лечебные учреждения большинства провинциальных российских городов, не говоря уже о глубинке, как отмечает заместитель генерального директора компании «КОРУС Консалтинг» Инна Ашенбреннер, не имеют своих ИТ-служб – задачи информатизации решают студенты либо врачи-энтузиасты. В этих условиях нет возможности развернуть сложный программный комплекс – медицинские учреждения просто не имеют ресурсов для их сопровождения, поэтому разработчики выбрали централизованную архитектуру (рис. 1).
В регионе создается центр обработки данных, где развертывается единая база данных о пациентках, а лечебные учреждения – деревенские фельдшерские пункты, женские консультации, роддома, районные поликлиники, областные перинатальные центры – подключаются к этому центру по виртуальной частной сети. К этой сети могут подсоединяться как отдельные рабочие места (АРМ), так и локальные сети лечебно-профилактических учреждений. Вся работа с системой ведется через браузер, помимо которого на рабочем месте РИСАР устанавливаются соответствующие средства безопасности. Никаких дополнительных прикладных программ не требуется – вся обработка данных сосредоточена на центральном сервере. Помимо сетевого взаимодействия с компьютерами, на местах поддерживается сервис оповещений кураторов и пациентов с помощью SMS.
База данных РИСАР построена на СУБД Cachе´ компании InterSystems, на которой базируется система «Интрамед». Эта постреляционная объектная база данных позволяет быстро обработать большие массивы неформализованных данных медицинских приложений при достаточно низких требованиях к аппаратным ресурсам. Например, РИСАР в Нижегородской области работает на двухпроцессорном сервере стандартной архитектуры, поддерживая сотни рабочих мест, и их количество планируется увеличивать без модернизации аппаратной платформы.
Конечно, РИСАР не содержит сложной медицинской графики, получаемой например, при исследованиях УЗИ или магнито-резонансной томографии, а обрабатывает большие объемы данных (результаты исследований по МРТ могут занимать сотни мегабайтов). Обычно для этого требуются специализированные приложения и оборудование на рабочих местах врачей, но в РИСАР есть возможность хранения ссылок на ту или иную медицинскую систему PACS (Picture Archiving and Communication System), в которой хранятся изображения. РИСАР работает с определенным набором стандартных данных о состоянии здоровья беременной женщины, но при желании с помощью включенных в ее состав интерфейсов может быть интегрирована с другими медицинскими приложениями.
В системе, работающей с персонифицированными медицинскими данными, на первый план выходят вопросы обеспечения безопасности. Как отмечает Ашенбреннер, об уровене защиты данных в РИСАР говорит тот факт, что стоимость средств безопасности при внедрении РИСАР в Нижегородской области оказалась сопоставима со стоимостью всей системы. В центре данных наряду с основным сервером устанавливается теневой, на который производится полное резервное копирование. Существует также специальный сервер антивирусной защиты, а VPN-сеть предоставляет доступ к серверу только зарегистрированным пользователям, прошедшим соответствующие процедуры аутентификации и авторизации. Кроме того, VPN обеспечивает защиту передаваемых данных от перехвата и антивирусную защиту рабочих мест пользователей. Данные на сервере шифруются.
Обязательным требованием к компьютерам для рабочих мест в системе является сертификация ФСТЭК на соответствие федеральному закону о персональных данных. Инсталляция РИСАР в центре и каждое рабочее место системы защищены с помощью электронного замка «Соболь», а на пользовательских компьютерах установлены система криптозащиты информации «Континент АП» и антивирусные программы.
Решение для Нижегородской области
Минздравсоцразвития Нижегородской области первым откликнулось на инициативу по внедрению автоматизированной системы мониторинга родовспоможения, и, несмотря на то что в соответствующих медицинских учреждениях региона на момент начала проекта вообще не было компьютеров, внедрение РИСАР было проведено за 4,5 месяца, и в июне 2009 года система была введена в промышленную эксплуатацию, охватив 70 лечебных учреждений.
Внедрение РИСАР проводилось поэтапно, и первым шагом стало постепенное оснащение низовых звеньев системы родовспоможения региона автоматизированными рабочими местами сбора информации в системе. Процесс не форсировался, поскольку система выстраивалась с нуля, а каждый фельдшерский пункт в деревне и поселке, каждая женская консультация в районном центре, поликлиники и перинатальные центры областного значения оснащались компьютерами с задачей постепенного расширения числа врачей, получающих возможность работать в системе. Ашенбреннер подчеркивает, что работа с РИСАР подразумевает не операторские функции по вводу данных о пациентках, а полное информационное сопровождение беременной на врачебном уровне. Центр данных системы РИСАР реализован на базе областного медицинского информационно-аналитического центра (МИАЦ), сопровождением которого сейчас занимаются местные специалисты, обученные в «КОРУС Консалтинг».
Следующим этапом проекта стала реализация VPN и подключение к ней компьютеров врачей на местах. Сеть строилась на базе каналов связи регионального оператора «ВолгаТелеком».
Бизнес-процессы РИСАР в Нижегородской области соответствуют принятой в Минздравсоцразвития региона трехуровневой структуре контроля над процессами ведения беременных и родовспоможения. Базовыми являются фельдшерские пункты и женские консультации, которые выполняют постановку беременных на учет и ведут их наблюдение. Эти учреждения курируются районными центрами, где, как правило, работают более квалифицированные акушеры-гинекологи и куда беременная может быть направлена на дополнительное обследование, лечение и родоразрешение. В свою очередь, надзор над ними выполняют областные перинатальные центры, и, наконец, самый высокий уровень кураторства осуществляет Министерство здравоохранения и социального развития региона.
Автоматизация процессов для различных уровней в РИСАР осуществляется в соответствии с медицинскими стандартами, описывающими тактику обследований и наблюдений женщины для успешного ведения беременности и родов. В системе определяются все необходимые процедуры, которые должна пройти женщина с момента постановки на учет и до родоразрешения, и полностью автоматизируется процесс контроля за их прохождением (рис. 2). Врач женской консультации, работающий с системой РИСАР, для каждой своей пациентки имеет детальный план процедур, исследований, анализов и т.д., а также сроков их проведения. Система предупреждает врача о наступлении этих сроков и сигнализирует, если какое-то из исследований пропущено. Таким образом, процесс не может выйти из-под врачебного контроля. Кроме того, с согласия женщины она сама может автоматически получать оповещения об очередной процедуре с помощью SMS.
Очень важно, что, помимо планирования стандартных процедур, система для каждой пациентки предусматривает определение ее принадлежности к той или иной группе перинатального риска и, в зависимости от этого, формирует карту ее процедур, исследований и маршрут родовспоможения. Степень перинатального риска (низкая, средняя или высокая) идентифицируется на основании комплекса данных о здоровье беременной с помощью реализованных в системе специализированных экспертных шкал: Виттлингера, рисков невынашивания беременности и шкалы для родов. Отклонения в здоровье женщины, которые выявляются в ходе беременности, могут изменить ее группу риска, и система автоматически сигнализирует об этом лечащему врачу. В соответствии с медицинскими стандартами он обязан принять определенные меры, чтобы минимизировать этот риск: провести дополнительные исследования, назначить лечение, госпитализировать пациентку и т.д. Система отслеживает действия врача и в случае, если ничего не сделано, сообщает курирующей организации, вплоть до самого верхнего уровня. Такая автоматизация мониторинга позволяет исключить риск неблагоприятного исхода беременности из-за врачебных ошибок или халатности. В области до внедрения системы, обратила внимание Ашенбреннер, произошел трагический случай, когда женщина на позднем сроке беременности умерла по дороге в больницу, поскольку врачи не прореагировали должным образом на явные отклонения в ее состоянии и слишком поздно приняли решение о госпитализации.
Отслеживание степени перинатального риска также гарантирует женщине, что на роды она будет направлена только в тот медицинский центр области, где ей смогут оказать необходимую помощь. В системе для каждой пациентки формируется маршрут, который определяет по ее группе риска, в каком лечебном учреждении должны пройти роды в случае, если беременность развивается нормально, и в каком – при возникновении той или иной патологии. Только рекомендация системы служит основанием для принятия решения о госпитализации врачами скорой помощи, а не субъективное и, возможно, ошибочное личное мнение. Система поддерживает полную историю наблюдений за здоровьем женщины в период беременности, включая результаты всех анализов, заключения, назначения и рекомендации.
Вместе с тем, исключая субъективизм в принятии решений, система не унижает врача, а лишь гарантирует строгое выполнение медицинских стандартов, помогая специалистам в их работе и минимизируя риски для пациенток. Не секрет, что в российской глубинке, да и во многих городах профессиональный уровень врачей очень часто оставляет желать лучшего. По данным Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, в России около 100 тыс. врачей не повышали свою квалификацию последние пять лет. Автоматизация мониторинга родовспоможения, которую предлагает РИСАР, в этой ситуации может стать без преувеличения спасительной мерой – не зря недобросовестные медицинские работники противились внедрению РИСАР, и, наоборот, хорошие специалисты с энтузиазмом отнеслись к системе, которая помогает им качественно и своевременно проводить все необходимые наблюдения и делать правильные выводы на основе комплексной, объективной информации. Вместе с тем, по словам Ашенбреннер, реализация системы в Нижегородской области не смогла бы состояться без поддержки руководства регионального Минздравсоцразвития и желания руководителей отдела материнства и детства иметь оперативную информацию о состоянии дел в этой области.
Результаты и перспективы
Сегодня в Нижегородской области к РИСАР подключено 78 лечебно-профилактических учреждений, в системе работают 100 врачей акушеров-гинекологов, 80 кураторов, зарегистрировано 8 тыс. беременных. В регионе оценили пользу от автоматизации, которая позволила осуществлять масштабный контроль за выполнением медицинских стандартов по акушерству и гинекологии, снизить показатели материнской и детской смертности, вдвое сократить время подготовки медицинской отчетности.
Охват системы постоянно расширяется – к ней подключаются все новые медицинские учреждения и пользователи, и в ближайшей перспективе в области рассчитывают, что в системе будут работать 200 ЛПУ, более 1,5 тыс. пользователей, а количество регистрируемых в год беременных достигнет 35 тыс.
Свою глобальную задачу в компании «КОРУС Консалтинг» видят в построении единой системы мониторинга родовспоможения в масштабах всей страны. Обязательным условием для создания такой системы является развертывание РИСАР в каждом регионе, тогда достаточно будет подготовить надстройку для работы с деперсонифицированными данными из региональных систем, которая обеспечит общую картину процессов родовспоможения в России. Возможности создания такого решения сейчас прорабатываются, а на федеральном уровне специалисты компании продвигают идею расширения процессов автоматизации мониторинга на следующий этап – педиатрию. Ведь большинство детских болезней так или иначе связаны с проблемами, возникавшими в процессе беременности матерей. Поэтому детским медицинским учреждениям жизненно необходима информационная интеграция с системами, обеспечивающими контроль ведения беременности и родовспоможения.
Рис. 1. Архитектура системы РИСАР
Функции РИСАР
Система автоматизирует процессы на различных уровнях региональной системы родовспоможения (см. рисунок), предоставляя следующие возможности:
- постановка беременных на учет;
- планирование посещений акушера-гинеколога и врачей-специалистов;
- регистрация осмотров беременной лечащим врачом, врачами-специалистами;
- формирование протоколов осмотров беременной;
- назначение и автоматизированный контроль выполнения необходимых консультаций, инструментальных исследований, лабораторных исследований согласно медицинским, показаниям и единым стандартам;
- автоматический анализ принадлежности беременной к группе риска;
- получение в режиме реального времени лечащим врачом и куратором сигнальной информации о здоровье будущей матери;
- ведение дневника наблюдения акушера-гинеколога;
- регистрация данных функциональных и лабораторных исследований;
- закрепление за пациенткой лечебно-профилактического учреждения для планового или экстренного приема родов;
- закрепление за пациенткой ЛПУ для курации новорожденного;
- автоматическое формирование эпикриза;
- формирование данных медицинской статистики и форм статистической отчетности;
- возможность интеграции с базой застрахованных граждан региона.
