Дискуссии по поводу того, как правильно организовать здравоохранение, ведутся уже не один год и все чаще перерастают в обсуждение проблем медицины в целом. Сегодня как среди развитых, так и среди развивающихся стран не осталось ни одного государства, которое не объявило бы о реформе здравоохранения, однако причины пристального внимания к сфере здоровья и цели, преследуемые реформами, разные. В США, например, в условиях дорогостоящей частной медицины 30% населения вообще не получают регулярного медицинского обслуживания. В Европе, напротив, здравоохранение на 70% государственное, но при общественной схеме здравоохранения граждане вынуждены все больше и больше платить за медицинскую страховку, что оборачивается тяжелым бременем не только для отдельных семей, но и для экономики в целом. Кроме того, население Европы стареет, cредняя продолжительность жизни увеличивается (в развитых европейских странах она достигает 76-80 лет), а пожилые люди нуждаются в интенсивном медицинском уходе. Возрастает и частота хронических заболеваний, которые приводят к смертельному исходу в 60% случаев, причем половина из них – женская смертность, что существенно сказывается на и без того весьма неблагоприятной демографической ситуации.
Факты, в частности медицинская статистика и демография, показывают сходство проблем, стоящих перед органами здравоохранения в разных странах, включая и Россию. Кроме того, при всем различии социальных систем и рычагов реформы здравоохранения такие преобразования во всех странах объединяет одно – стрeмление снизить затраты на медицинскиe услуги при сохранении их качества и увеличения объемов.
Повсеместные электронные услуги
Сегодня при существующем количестве врачей (от 2,5 до 3,5 на 1 тыс. человек) невозможно оказывать высококачественные медицинские услуги в рамках системы, ориентированной на стационарное лечение. Переход к действенной повсеместной медицине возможен только в том случае, когда медицинские услуги станут доступны широкому кругу людей при одновременном переносе акцента с клинической медицины на превентивные методы и раннюю диагностику. Кроме того, высокое качество возможно лишь в условиях конкуренции, хотя и конкурентная среда, к сожалению, не гарантирует высокого качества услуг – это необходимое, но не достаточное условие. Ясно, однако, что в условиях монополизма приемлемое качество возможно лишь как исключение – в нем никто из медицинских работников не заинтересован.
Сегодня приставка «e», символизирующая «электронное здравоохранение», стала присутствовать во всех стратегических планах по совершенствованию медицинских услуг, предоставляемых гражданам экономически развитых стран. Европейский рынок электронных услуг в области здравоохранения сегодня оценивается примерно в 20 млрд евро, и еще столько же приходится на электронную фармацевтику (общий годовой объем фармацевтического рынка в Европе около 205 млрд евро), включающую услуги по электронной рецептуре, компьютерному анализу совместимости медикаментов и тестированию новых препаратов. Однако применение здесь информационных и коммуникационных технологий воспринимается пока неоднозначно. Если раньше в Европе на электронные услуги отводилось в среднем около 2% общих затрат на пациента, то сегодня разные страны Евросоюза подходят к развитию электронного здравоохранения по-разному. В некоторых норма «электронизации» здравоохранения даже снижается, что в основном связано с увеличением общих затрат. Например, Германия, которая в среднем тратит сейчас ежегодно 2,660 тыс. евро на лечение пациента, собственно на электронные услуги отводит лишь 17,3 евро, а в Испания при ежегодных расходах на медицинские услуги из расчета в среднем 1,55 тыс. на человека тратит только 15 евро на электронные услуги: запись на прием к врачам, история болезни и возможность более персонифицированного подхода к пациенту. Помимо этого, в рамках программ «е» создаются информационные порталы, где можно получить сведения по отдельным видам заболеваний, а заодно найти специалиста по интересующему профилю или специализированную больницу.
Кто не ошибается?
Высказывается много справедливых и часто крайне негативных мнений по поводу моделей финансирования здравоохранения и его законодательной основы. Однако самая «больная» проблема медицины – статистика медицинских ошибок. Она ведется не везде и далеко не всегда аккуратно, но даже в урезанном виде в некоторых странах остается весьма печальной. Например, в США, которые тратят порядка 15-18% ВВП на здравоохранение, ежегодно от врачебных ошибок умирает около 100 тыс. человек. Для сравнения, это если бы ежедневно разбивался большой авиалайнер, однако по поводу медицинских ошибок СМИ обычно молчат, но шумно реагируют на сообщения о любой катастрофе, даже не сопряженной с жертвами. В Германии оценки числа жертв врачебных ошибок разнятся в диапазоне от 30 до 60 тыс. человек – другими словами, ежегодно исчезает типичный для Германии небольшой город.
Один из самых распространенных источников ошибок – неправильный подбор медикаментов, побочные действия и несовместимость лекарств друг с другом. При том что в среднем медицинский работник тратит сегодня примерно 30-40% своего времени на «бумажную деятельность», лишь очень косвенно связанную с лечением пациентов, такие ошибки вполне возможны. Здесь ИТ могут очень помочь, позволяя значительно сократить риск от приема неверно выписанного препарата. Так, например, в Словакии, в детском онкологическом отделении больницы города Кошице, развернута система, позволяющая врачу еще при назначении препаратов сразу же сравнивать их химический состав. В случае если в различных препаратах присутствуют одни и те же химические компоненты (что усиливает их действие), или эти компоненты несовместимы по своему химическому составу, или могут вызвать аллергию у пациента, врачу немедленно поступает сигнал тревоги. По экспертным оценкам, применение ИТ может сократить количество медицинских ошибок, связанных с неверным назначением медикаментов, в среднем на 70-75%.
Другой источник медицинских ошибок – это отсутствие координации и взаимодействия всех участников процесса лечения пациента, на всех этапах которого задействованы разные специалисты, дающие свои собственные заключения и рекомендации. Если эти документы (медицинские карточки) теряются, как это нередко бывает сегодня, то практически невозможно собрать воедино историю болезни человека на протяжении всей его жизни. Информационные системы типа case management («управление делом пациента») позволяют объединить все документы по наблюдению и лечению на любом из этапов. К примеру, в Великобритании компания Cerrus создала систему, которая дает возможность полностью управлять процессом ухода за пациентом, включая сестринский уход на дому и паллиативное наблюдение. Все действия, связанные с наблюдением и лечением пациента, где бы они ни производились, фиксируются и представляются как единый рабочий процесс, что существенно облегчает постановку диагноза и снижает риск медицинских ошибок.
Одно из наиболее уязвимых мест в лечебном процессе – это узкая специализация при отсутствии координации с врачами иных профилей. Действительно, кардиолог лечит сердце, уролог почки, гепатолог печень, и восстановить полную картину состояния здоровья пациента при таком подходе трудно, нужны консилиумы. Можно, конечно, использовать телеконференции, но для этого требуется соответствующее оборудование. Тем не менее сегодня есть решения, позволяющие проводить виртуальные консилиумы, рассматривать и комментировать сложную информацию, не отходя от своего компьютера, прямо на рабочем месте. Если же врачам надо просто неформально посоветоваться друг с другом – ведь не всегда и не везде в больнице позволительно пользоваться мобильным телефоном, – можно использовать технологию Microsoft Unified Communicator (UC), а заодно и увидеть, кто из специалистов сейчас на месте. Можно еще упомянуть такую услугу, как электронные собрания, или виртуальные консилиумы. У медицинского персонала, как правило, не остается много времени на «летучки», к тому же гораздо полезнее для дела больше находиться рядом с больным, однако общение с коллегами и их совет крайне необходимы. Интернет-приложение Live Meeting (рис. 1) поможет сэкономить время за счет виртуальных консилиумов, а используя одновременно Microsoft Information Bridge, можно получать доступ к данным и приложениям, хранящимся в самых разных форматах.
Недавно Федеральный кардиологический центр города Пензы установил решение UC для проведения удаленных консультаций. Центр оказывает медицинскую помощь десяти миллионам граждан, проводя ежегодно около 3 тыс. операций, и нередко приходится консультировать местных врачей, взаимодействовать со специалистами из других медицинский учреждений, например из госпиталя имени Бурденко в Москве.
В больнице хорошо, а дома лучше
Одна из очевидных тенденций современного здравоохранения – перенос акцента со стационарного на амбулаторное и превентивное лечение. Последнее предполагает взаимодействие человека с широким спектром служб: санатории, дома отдыха, социальные учреждения и т.п. В Англии, например, планируется около 80% медицинских услуг оказывать амбулаторно. Ассоциация домашней медицины США подсчитала, что, помимо очевидных преимуществ для человека от пребывания дома, в кругу семьи, затраты на домашнее лечение оказываются гораздо ниже госпитального: 7 долл. на лечение пациента на дому против 27,3 в стационаре. Например, компания Home Care Homеbase разработала специальное мобильное решение для врачей и медсестер, посещающих пациентов на дому. Приезжая к пациенту для обследования, медицинский работник вводит информацию в свое мобильное устройство, синхронизируя ее с данными в центральной базе больницы. Используя, например, такую систему, как Microsoft Identity Manager Server, можно получить необходимую информацию из всех отделений (лаборатория, кардиология и т.д.), а общая инфраструктура на основе Active Directory гарантирует защиту данных от несанкционированного доступа.
Здравоохранение становится сегодня мультипликатором бизнес-процессов. Если, например, можно еще на этапе строительства снабжать дома входом в Интернет или устанавливать систему безопасности, то почему сразу же не подумать о здоровье будущих жильцов? В Голландии создано решение «Home Сare – услуги на дому», интегрируемое в строящееся жилье еще на этапе проектирования. Данные мониторинга состояния здоровья пожилого человека, находящегося дома, снимаются с помощью датчиков, и в случае если показатели выходят за пределы определенного коридора, в медицинский центр наблюдения поступают сигналы тревоги. Аналогичная система под названием «Голубой свет» разработана для пожилых людей в Чехии. Помимо «кнопки спасения», при нажатии на которую поступает автоматический сигнал тревоги на пульт уполномоченной медицинской сестры, в квартире установлены датчики движения. Если в течение 10-12 часов этих движений нет, автоматически поступает сигнал родственникам и в медицинский центр.
Пациент тоже человек
Здравоохранение по определению означает охрану здоровья, а не лечение болезни, следовательно, из пассивного объекта лечения пациент превращается в активного субъекта лечебного процесса, в помощника врача. И хотя многие врачи по-прежнему предпочитают иметь дело с «полуодушевленным» пациентом, вовлеченность гражданина в процесс охраны своего здоровья становится сейчас одним из центральных компонентов всех европейских реформ здравоохранения. Ведь многие элементарные тесты, такие как регулярные проверки уровня сахара в крови, измерение артериального давления и частоты пульса, можно производить, не приходя на прием к врачу, и ИТ могут здесь существенно помочь.
Одним из решений могут стать персональные электронные порталы (рис. 2), построенные по технологии Health Vault и позволяющие человеку получать данные, например серию измерений артериального давления или уровня сахара, с помощью подключаемых к компьютеру приборов и сохранять эти данные непосредственно на портале. При этом человек сам решает, кому предоставлять доступ к его электронной карте: врачу или родственнику. Естественно, такие технологии требуют и соответствующей инфраструктуры – именно в этом и состоит пока различие между развитыми европейскими странами и Россией.
В Дании, где уже несколько лет функционирует единый национальный портал здравоохранения, 70% населения и 92% врачей общей практики активно работают в Интернете – ежемесячно более 2,5 млн сообщений пересылаются по электронным каналам связи, включая 84% направлений пациентов из стационаров в поликлиники, 97% лабораторных анализов и 81% рецептов (более миллиона в месяц), причем 95% врачей общей практики потенциально имеют доступ к электронной карте пациента. Это означает, что пациент может в любое время получить доступ к своим медицинским данным и по своему выбору и в удобное время записаться к специалисту, который к моменту визита будет иметь всю необходимую информацию для встречи.
Аналогичный проект был выполнен Министерством здравоохранения Португалии, где посредством единого медицинского портала было улучшено качество предоставления медицинских услуг населению. Сегодня граждане этой, далеко не самой богатой страны Евросоюза могут записаться на прием в любой из 400 национальных медицинских центров, предварительно ознакомившись не только с перечнем предоставляемых там услуг, но и с подробной информацией о специализации и квалификации врачей, а также изучив карту расположения и пути проезда к медицинскому учреждению. Такие, казалось бы, простые вещи значительно экономят время и усилия, затрачиваемые на получение медицинской помощи. Кроме того, пациентам предоставляется полная информация о лекарственных препаратах, доступных в Португалии, и их наличии в аптеках.
Защита здоровья каждого гражданина стала центральным моментом реформы здравоохранения и в Словакии. Министерство здравоохранения этой страны поставило перед собой простой вопрос: а для чего вообще нужна реформа? За основу взяли показатели здоровья Всемирной организации здравоохранения – количество «недожитых лет» как результат преждевременной смерти и инвалидности (Disability Adjusted Life Years). Когда подсчитали, то оказалось слишком много для небольшой страны, как в чисто экономическом (недополученные налоги), так и в моральном плане. В таблице приведены данные по нескольким странам в пересчете к общему количеству населения. В среднем в развитых странах эта величина составляет примерно 10-14%, а в России – 27%.
Первое, что предпринимает Словакия для решения проблемы «недожития», – создание транзакционного портала для консультаций граждан и их информирования по элементарным проблемам здоровья. Скажем, далеко не все граждане могут уловить разницу между понятиями «ангина» и angina pectoris (стенокардия). К тому же нередко мы спохватываемся, когда болезнь уже запущена, поэтому на следующем этапе проекта в Словакии будут подключены электронные сервисы, такие как электронная запись на прием, упреждение населения относительно вспышек заболеваний и соответствующих мер предосторожности, электронные библиотеки для граждан и медицинских работников, электронные форумы, позволяющие гражданам и медицинскому персоналу высказывать свое мнение об уровне медицинских услуг, законодательных актах здравоохранения и т.д.
Врачи не хотят?
При всех, казалось бы, очевидных выгодах электронной медицины имеется ряд серьезных проблем, препятствующих ее внедрению. Прежде всего, это низкий уровень доверия медицинских работников к ИТ. Задача врачей – не изучать технологии, а лечить людей. В Великобритании, например, где было потрачено более 12 млрд фунтов стерлингов на информатизацию первичного звена и стационаров, Национальная служба здравоохранения (National Health System, NHS) вдруг обнаружила, что врачи отказываются использовать новые дорогостоящие системы. Причина проста – неудобно. У врачей нет ни времени, ни желания изучать различные, нередко очень сложные интерфейсы, чтобы понять, где и как они могут получить заключение по больному, сделать выписку, получить анализ, назначить на консультацию и т.д. Требуются интерфейсы, позволяющие врачу не только сразу отыскать то, что ему нужно, но и правильно составить выписку и назначить лечение. Например, каждый раз, когда врач выписывает тот или иной препарат, система должна выдавать предупреждение о возможной аллергии и группировать все записи по пациенту в единый каталог, доступный для специалистов, согласно индивидуально разграниченным правам доступа. Скажем, можно видеть заключение по пациенту, составленное разными специалистами, но каждый из них имеет право изменять или дополнять только свою часть.
Создание «Единого интерфейса врача» позволило бы решить еще одну важную задачу – сократить количество медицинских ошибок. Принципы безопасности пациента определенны ВОЗ и включают в себя: правила идентификации пациента и соответствие предписанному лечению; предотвращение ошибок при переводе пациента; обеспечение точности предписания и выдачи медикаментов; выполнение предписанной процедуры для конкретного пациента. Например, очень часто дата рождения пациента пишется по-разному, в разных форматах, к тому же в разных странах свои стандарты представления временной даты. Однако при переводе пациента от одного врача к другому такая неоднозначность может послужить источником ошибок, да и найти карту этого пациента часто бывает нелегко.
Еще одна типичная ошибка – формат записи дозировки лекарственных препаратов. Интерфейс, локализованный в данной стране и адаптированный к местной культуре, должен подсказывать, как именно следует указывать дозировку и идентифицировать диагноз. Например, существуют разные международные классификаторы одного и того же заболевания: МКБ9, МКБ10, SNOMED и т.д., и нужно уметь оперативно переходить от одного к другому. Кстати, руководство для разработчиков единого программного интерфейса врача содержит более 1100 индивидуальных и уже опубликованных рекомендаций, и это не просто тексты, а фрагменты программ, отслеживающих правильность создания интерфейса врача, а в случае нарушения процедуры разработки указывающих на ошибку (рис. 3). Такие же средства контроля имеются не только на уровне разработки, но и на уровне пользователя, и, если врач или медицинская сестра неверно записали пациента, программа тут же на это указывает, предлагая правильный вариант.
Руководство по созданию «единого интерфейса врача» находится в открытом доступе (сайт Национальной системы здравоохранения Великобритании или сайт www.mscui.net), и многие разработчики в разных странах, например в Бельгии, Германии, Италии, Румынии, Словении, Франции, уже им пользуются, так почему бы этими апробированными рекомендациями не воспользоваться тем компаниям в России, которые пишут информационные системы для медицинских учреждений страны?
Есть ли результат?
Как показывает опыт западноевропейских стран, эффект от использования ИТ в медицине достаточно ощутим. Действующая в Великобритании программа Wireless Home Сare по предоставлению медицинских услуг на дому позволила сократить еженедельные расходы на медицинские услуги на 85%. Исследование финансового эффекта ИКТ в Германии показало, что использование ИТ для предоставления услуг пациенту в режиме удаленного доступа сокращает ежегодные затраты на здравоохранение на 1,5 млрд евро.
Очень интересен пример испанской государственной больницы «Торревьеха», где использование информационных технологий для создания электронной карты пациента, поддержки клинических процессов, а также обучения персонала позволило заметно улучшить качество медицинских услуг. Уже через год после запуска системы в этой государственной больнице было сделано 15 тыс. успешных операций, что в 4 раза больше, чем во многих медицинских центрах Испании. Сократились также расходы на лечение?– в основном благодаря отказу от повторных анализов и быстрому доступу к результатам лабораторных исследований. Почти для всех больничных процессов время ожидания было сокращено в среднем в?4?раза, при этом освободившиеся средства были направлены на обучение персонала и увеличение премий наиболее квалифицированным сотрудникам. Сегодня средняя заработная плата врача в больнице «Торревьеха» на 40% превышает средний заработок врача в Испании.
Электронное здравоохранение и его телекоммуникационный компонент – телемедицина – изначально возникли в странах, где плотность населения сравнительно невелика (прежде всего это Скандинавские страны, такие как Дания, Норвегия), а требования граждан иметь равномерные по качеству медицинские услуги, независимо от места проживания, достаточно высоки. В России, да и в ряде европейских стран, основные медицинские учреждения расположены в крупных муниципальных центрах, и жителям удаленных районов приходится обращаться за помощью в города. Это создает дополнительную нагрузку на лечебный персонал в медицинских центрах, а люди упускают время, тратя его на приготовления к переездам. Кроме того, медицина в крупных городских клиниках поневоле становится обезличенной, когда клиническому персоналу противостоит нескончаемый поток пациентов. А ведь многие проблемы со здоровьем можно было бы решить на месте, если с самого начала правильно поставить диагноз. Именно в этой ситуации телемедицина может оказаться чрезвычайно полезной. В Германии, например, медицинские аналитики изучили результаты 1024 неврологических обследований пациентов за период 1995-2000 годы, произведенных в восьми специализированных центрах южной части страны (графические изображения, полученные с помощью методов магнитно-резонансной томографии). Выяснилось, что в 67% случаев транспортировка больных в специализированные центры была не нужна и можно было прибегнуть к терапии на местах, что дешевле и удобнее для пациента.
Наиболее квалифицированные специалисты Румынии сосредоточены в медицинском центре Бухареста, а во многих провинциальных районах даже нет врачей, способных грамотно «прочитать» рентгеновский снимок, особенно если локализация предполагаемой патологии не совпадает со специализацией местного врача. Чтобы преодолеть эту трудность, компанией Infoworld был создан портал, на который загружались рентгеновские снимки. Сегодня специалисты медицинского центра в Бухаресте консультируют местных врачей в относительно сложных случаях.
Что нужно?
Что же нужно для того, чтобы электронное здравоохранение заработало в полную силу?
В первую очередь должны быть определены законодательные и финансовые рамки телемедицины. Кто несет ответственность за консультации? Как будут оплачиваться услуги телеконсультантов? Решение этих вопросов – прерогатива государства.
Еще одна важная проблема – это каналы связи. Необходимы надежные, защищенные каналы интернет-коммуникаций. Кстати, в Дании, где телемедицина весьма развита и соответствующие решения служат примером для большинства стран, все началось в 90-х годах с примитивного обмена сообщениями между врачами по электронной почте. Практические рекомендации по созданию надежной инфраструктуры уже есть, а опыт, накопленный странами Евросоюза в здравоохранении по проектам разного уровня – от масштабных национальных проектов, таких как «Электронное здравоохранение Великобритании», до проектов регионального масштаба вроде «Автоматизации первичного медицинского звена» (поликлиник) в Андалусии (Испания) – доступен и обобщен, например, в документе «Интегрированная система здравоохранения» (Connected Healthcare Framework, CHF).
Архитектуру CHF можно использовать для создания сложных информационных медицинских систем на базе готовых шаблонов разработки медицинских сервисов, интерфейсов или автоматизированных рабочих мест врачей. Эта архитектура нацелена на решение типовых задач, с которыми неизбежно приходится сталкиваться электронной медицине, – например задачи идентификации пациента независимо от его местоположения и используемых им средств коммуникаций или обеспечения доступа к данным безотносительно к тому, какие именно каналы задействованы. CHF позволяет построить систему, способную работать не только в одном медицинском учреждении, но и в соседней районной больнице или в других странах, где бизнес-процессы могут существенно отличаться от привычных. Сегодня все больше и больше говорят о необходимости стандартной, реплицируемой инфраструктуры, отвечающей общим базовым требованиям и открытой для разнообразных бизнес-приложений, которые могут быть легко подключены в соответствии с потребностями людей.
Комбинирование бизнес-процессов из уже отлаженных готовых компонентов – проверенный и прогрессивный метод. Едва ли есть смысл каждый раз создавать что-то заново, когда есть вещи, которые уже опробованы и хорошо работают. Ведь каждый раз, создавая нечто новое, в частности новые системы и коды, мы увеличиваем риск появления ошибок. Не создают же на предприятиях BMW в Германии каждый раз новые запчасти, если их хорошо производят в Южной Африке? И дело тут не только в минимизации затрат, но и в надежности. Так неужели критерии качества и надежности систем для здоровья людей должны быть ниже, чем для автомобилей?
Сегодня технологии могут многое, но не следует забывать, что это всего лишь инструмент, человеческий фактор всегда был и остается решающим. n
Татьяна Знаменская (tanyaz@microsoft.com) – руководитель направления «Здравоохранение и социальные службы» компании Microsoft, Центральная и Восточная Европа.
Таблица. Ежегодное «недожитие» по отдельным странам
Дистанционная поддержка пожилых
Перед развитыми странами сегодня остро стоит проблема старения населения. Создание для пожилых людей среды, основанной на широком использовании мобильных аппаратных платформ и информационных систем на базе сервисной архитектуры, позволяет обеспечить пенсионерам комфортную и безопасную жизнь.
