Государственное реформирование здравоохранения поставило перед лечебными учреждениями принципиально новые задачи. Скорость и качество получения и обработки информации стали важнейшим условием повышения уровня оказываемой медицинской помощи. Эту задачу нельзя решить без внедрения новых информационных технологий. Данная статья посвящена одному из комплексных решений по созданию информационно-аналитического обеспечения работы поликлиники, развернутому в Центральной поликлинике ФСБ РФ.

Несмотря на экономические сложности и годами формировавшиеся особенности отечественного здравоохранения, оно с неизбежностью подчиняется общемировым тенденциям. Сегодня не только российские бюджетные медучреждения, но и крупные западные клиники стоят перед проблемой повышения качества медицинской помощи в условиях определенного объема финансирования. Один из основных подходов к решению этой задачи — стандартизация и формирование коллективной ответственности всех субъектов здравоохранения за состояние пациента.

Стандартизация, в частности, подразумевает определение уровней лечения. Первый уровень, как правило, начинается с врача-терапевта, определяющего тактику лечебных мероприятий. Если случай превышает полномочия врача первого уровня, лечением займется более квалифицированный, а, следовательно, и более высокооплачиваемый специалист, в сферу ответственности которого входят сложные методы и средства диагностики, более дорогие препараты и технологии.

Многоуровневость призвана обеспечить качество лечения и, одновременно, экономическую целесообразность выбора стратегии обслуживания пациента, только в обоснованных случаях будут привлекаться высококвалифицированные специалисты и применяться дорогостоящие методики. Однако такой подход невозможен без опоры на ИТ. Для того чтобы заложить в стандарты назначение только тех средств и методик, которые подтвердили свою эффективность на практике, необходима статистика, обработка больших объемов информации — результатов анализов, данных истории болезни и т. п.

Кроме автоматизации основной целевой функции — оказания амбулаторной медицинской помощи — внедрение информационных систем в поликлинике имеет и более приземленные задачи, например, автоматизация медицинского документооборота. С развитием различных форм медицинской помощи и переходом к системам добровольного и обязательного медицинского страхования, бумажной работы заметно прибавилось. Автоматизированный документооборот может спасти врача от рутины заполнения многочисленных справок и форм в ущерб прямым профессиональным обязанностям (рис. 1).

Рис. 1. Схема документооборота в поликлинике

1. Обращение пациента. 2. Запись на прием. 3. Направление на консультацию. 4. Направление на исследования. 5. Результаты исследований.

Через конкретное к общему

Переболев модой на развертывание разрозненных АРМов по сбору медицинской статистики и реализации экспертных систем, в 1994 году в Центральной поликлинике ФСБ задумались над созданием комплексного решения, причем не только в рамках одного учреждения, а в масштабах всей ведомственной системы здравоохранения. Была начата работа по формированию собственной концепции информатизации медицинской службы, увязанной с общими направлениями развития здравоохранения. Специалисты поликлиники действуют в кооперации с комиссией по стандартизации Минздрава РФ и ведущими российскими учеными, внимательно следят за тем, что происходит в медицинской информатике других стран.

Информационная система должна обеспечить не только автоматизацию работы поликлиники, но и надлежащий уровень ведения всей медицинской документации. К сожалению, тексты в медицинских картах с большим трудом поддаются формализации, поэтому понадобилось разработать сложные механизмы, которые позволили в автоматическом режиме формировать записи. При этом необходимо было учитывать время, затрачиваемое врачом на оформление документов в системе. В ЦП ФСБ очень интенсивные потоки пациентов, даже врачи специализированных отделений могут принимать до 30 человек в день. Система, на работу с которой будет уходить больше времени, чем на записи в традиционную карту, снизит пропускную способность поликлиники, и в итоге ее использование даст обратный эффект.

Что касается технической базы решения, здесь основным требованием было использование продукции известных производителей, гарантирующих качественное сопровождение и надежную работу трех сотен автоматизированных рабочих мест. Кроме обслуживания техники с наибольшей эффективностью и минимальными затратами, требуется платформа со средствами дистанционного мониторинга.

Концепция автоматизации медицинского учреждения, построенная вокруг ядра — электронной амбулаторной карты (ЭАК), сохраняет актуальность и поныне, неплохо соответствуя возникающим у поликлиники новым задачам. Учитывая, что мощности ИТ-отдела медицинского учреждения, хоть и одного из крупнейших, все же ограниченны, внутренними силами задачу такого уровня сложности поликлинике было реализовать невозможно. Отпадал вариант и с развертыванием готового зарубежного решения, поскольку, как выяснилось, на Западе не существует комплексных систем автоматизации медучреждений, соответствующих нашим условиям. Похожие по постановке задачи отечественные реализации отличались либо слишком дорогим оборудованием без проработанной идеологии, либо, наоборот, дорогим программным обеспечением, установленным на слабом оборудовании, не допускающим масштабирования и интеграции. Не удалось найти даже локальных вариантов решения, скажем, для медицинских лабораторий.

Объявленный ЦП ФСБ тендер выиграла компания КРОК, а специалисты поликлиники выступили в качестве основного разработчика общей концепции автоматизации медучреждения. Медицина — область консервативная, с развитой нормативной базой, которая в большинстве случаев не позволяет ничего менять. Например, одна из наиболее острых проблем — юридическая значимость электронных документов, поскольку в России только создается законодательство об электронной подписи. Переход к полной электронной документации требует серьезной юридической проработки, и эти работы также ведутся совместно с КРОК, специалисты которой, взяв за основу идею ЭАК, разработали информационную систему АИС «Поликлиника» и с декабря 2000 года приступили к ее эксплуатации в ЦП ФСБ.

Электронная амбулаторная карта

Рис.2. Пример поля электронной амбулаторной карты

Электронная амбулаторная карта (рис. 2) — банк данных на каждого пациента поликлиники, постоянно пополняющийся и доступный практикующему врачу в любое время. В ЭАК, как и в традиционной медицинской карте, регистрируются все события, связанные с обслуживанием пациента. Данные заносятся в электронную карту в момент их появления; это может быть прием у врача или результаты диагностического исследования, при этом никакой предварительной обработки или обобщения не осуществляется — врач только регистрирует факт приема и оказания помощи. Задача последующего анализа данных возложена на соответствующие подсистемы.

Основной единицей ввода является протокол приема — оформление любого контакта медперсонала (врача, работника процедурного кабинета и т. д.) с пациентом. Настройка такого протокола, крайне сложный процесс, поэтому его реализация была разбита на два этапа. В данный момент работает «скелет» протокола — талон амбулаторного посещения. Структура талона позволяет заносить в него всю формальную информацию, необходимую для формирования медстатистики, заполнения счетов-фактур и оформления документов страховой медицины. Талон позволяет проводить направление на исследования к специалистам с учетом квот на прием и расписания работы. Этот шаг помог ликвидировать множество разнообразных бумажных форм, устранить дублирование данных (обнаружилось до 90% пересечений сведений). Врачу теперь достаточно заполнить один универсальный документ; ввод основной статистической информации занимает не более 15 секунд на пациента, что в несколько раз меньше затрачиваемого времени при традиционной бумажной технологии.

Чтобы превратить электронный талон амбулаторного посещения в полноценный протокол приема, необходимо обеспечить ввод информации еще нескольких важных типов, в том числе текстовых записей о жалобах и статусе больного. Такие данные, как лист уточненных диагнозов, информация о хронических заболеваниях, результаты исследований, учет трудопотерь уже накапливаются в электронном виде. Разработчики рассчитывают, что до конца 2001 года ЭАК будет заполнена примерно на 80%.

Особо отметим, что в поликлинике отказались от ввода ретроданных, накопленных до момента запуска системы в эксплуатацию; процесс формирования электронной карты происходит параллельно с ее освоением. На перенесение, практически вручную, огромных массивов информации ушло бы не менее года, причем за это время какие-то данные неизбежно были бы упущены, часть материала просто устарела бы, а часть была бы поглощена новыми сведениями. Работая с ЭАК, медперсонал адаптируется к системе и одновременно совершенствует технологию, что упрощает процесс внедрения. В поликлинике периодически проводятся кампании по занесению действительно необходимых ретроданных (например, сведения о хронических заболеваниях). Тем не менее на определенном этапе планируется вернуться к проблеме ввода с бумажных документов оставшейся информации. Но тогда, по оценкам специалистов поликлиники, объем работ по вводу данных сократится как минимум на порядок.

С целью обеспечения максимально полной информации о пациенте изначально была поставлена задача интеграции ЭАК и диагностического оборудования. Одновременно с развертыванием системы шло переоснащение лаборатории и отдела лучевых методов исследований, поэтому в технические спецификации закупаемого медицинского оборудования закладывались требования сопряжения с ЭАК для автоматического занесения в базу результатов исследований и анализов. В итоге сегодня имеются интерфейсы со всем диагностическим комплексом, включая лабораторию, рентгенологическое отделение, отделение компьютерной томографии, УЗИ, функциональную диагностику и т.д. По словам Юрия Шаврина, начальника отдела информационных технологий ЦП ФСБ, компания Philips, обеспечившая комплексное переоснащение отдела лучевых методов исследований, по требованию заказчика отказалась от собственных интерфейсов и обеспечила поликлинику средствами интеграции своего оборудования с ЭАК по стандартному интерфейсу DICOM. Кстати, это первая в мире инсталляция программного обеспечения от Philips с таким интерфейсом, да еще выполненная по требованию отечественного заказчика.

Рис. 3. Интеграция в ЭАК данных диагностики

В результате интеграции со всем диагностическим комплексом поликлиники врачи могут на своих рабочих местах оформлять направления на исследования и просматривать результаты (рис. 3). Занесенные в ЭАК цифровые результаты анализов получают статус достоверных только после санкции соответствующего специалиста.

В перспективе система полностью освободит врача от работы с бумагами. Когда всю актуальную информацию можно будет получать в ЭАК, бумажные карты еще некоторое время продолжат циркулировать, но лишь в качестве справочного материала. Врач перестанет делать записи на бумаге, но сможет просмотреть карту в поисках необходимой информации. После ввода всех оставшихся ретроданных движение традиционных карт будет прекращено. Однако пока нормативная база российского здравоохранения не позволит отменить их совсем; карты будут храниться в регистратуре, к ним будут подшиваться внешние бумажные документы — выписки из стационаров, результаты исследований в других медучреждениях. Содержание этих документов путем сканирования будет заноситься в ЭАК. Процесс полного перехода к электронной документации не форсируется; в ЦП ФСБ уверены, что он должен происходить органично и постепенно.

«Поликлиника» на службе в ФСБ

АИС «Поликлиника» — модульная система, которая помимо заполнения ЭАК и интеграции с лабораторными и диагностическими исследованиями отделения лучевых методов, включает подсистемы медицинской статистики, учета, поддержки различных вариантов экспорта данных и анализа первичной информации. Кроме того, предусмотрена подсистема управления ресурсами, которая автоматизирует составление расписания приемов врачей-специалистов, планирует использование кабинетов и загрузку оборудования, управляет потоками пациентов. Именно этот компонент стал той переломной точкой внедрения, когда пользователи почувствовали реальную отдачу от системы. Средства управления ресурсами и автоматизированная предварительная запись позволили упростить процесс составления расписания, а пациенты получили гарантированную возможность попасть на прием без утомительного стояния в очередях или долгого ожидания той или иной процедуры. На сегодняшний день система, которую обслуживают три администратора, поддерживает 340 автоматизированных рабочих мест, обслуживающих 700 пользователей — врачей 40 медицинских специальностей.

Рис. 4. Примеры экранных форм

Интерфейс АИС «Поликлиника» прост в использовании, един для всех подсистем и ориентирован на персонал с начальными навыками владения компьютером (рис. 4).

АИС «Поликлиника» имеет основанную на технологиях intranet трехзвенную архитектуру с тонким клиентом. Обработка данных сосредоточена на сервере (рис. 5), что позволяет обеспечить централизованное управление, требуемую производительность на уровне 4 пациентов в час на приеме к одному врачу (600 пациентов в час по всей поликлинике), надежность хранения и эффективность обработки данных. Защита данных от несанкционированного доступа обеспечивается системными средствами. Кроме того, данное решение позволило кардинально снизить совокупную стоимость владения системы.

Рис. 5. Функциональная схема АИС «Поликлиника»

Для обеспечения безопасности в системе реализован контур обработки закрытых данных (т.е. информации с грифом). Многоуровневые схемы защиты реализованы на базе встроенных средств Windows NT 4.0 и MS SQL Server 7.0.

Выбранная аппаратная платформа (кластер, построенный из многопроцессорных серверов Compaq) и активное сетевое оборудование Cisco удовлетворяют требованиям надежности, предъявляемым заказчиком. Средства дистанционного управления Cisco Works помимо своих непосредственных функций обеспечивают решение дополнительных задач защиты информации. Пять корпусов ЦП ФСБ связаны между собой оптическими магистралями, имеется резервный сетевой центр. Коммутаторы Cisco Catalyst 5000 также продублированы. Результаты периодического резервного копирования данных в системе помещаются во внешние по отношению к поликлинике хранилища. Осуществляется дистанционный мониторинг всей аппаратно-программной конфигурации.

Помимо специализированного программного обеспечения, комплексная система включает локальную сеть, кабельную инфраструктуру, системы электропитания и охранной сигнализации, систему телефонии, устройства сопряжения компьютерного и медицинского оборудования. Решение болезненной для поликлиники проблемы отсутствия качественной телефонной связи позволило полнее использовать возможности самой автоматизированной системы; у пациентов появилась возможность без проблем дозвониться по многоканальному телефону до операторского центра и записаться на прием в удобное время.

Болезни роста

Нельзя сказать, что адаптация медперсонала к системе проходила безболезненно. Не более 10% работников поликлиники к началу внедрения обладали навыками работы на компьютере, не говоря уже о том, что для многих переход к электронной форме медицинских документов вместо привычных карт, талонов и справок был труден психологически. Примечательно, что прямой зависимости от возраста врача не было — иногда ветераны за 60 принимали систему легче, чем некоторые молодые сотрудники.

Поскольку до внедрения АИС компьютеры на рабочих местах медперсонала поликлиники почти не использовались, обучение было организовано таким образом, чтобы на первом этапе работники могли приобрести навыки общения с офисными пакетами. После групповых занятий в специальных классах, сотрудники поликлиники закрепляли знания непосредственно на своих рабочих местах, где получали дополнительные консультации специалистов, занимающихся внедрением системы. Затем пришло время обучения работе в системе и перехода к выполнению профессиональных обязанностей с помощью АИС.

Заказчик был уверен в стратегической правильности как постановки задачи, так и общих принципов ее реализации, однако в ходе внедрения системы в КРОК столкнулись с рядом проблем. Прежде всего, первоначально была недооценена сложность проекта. С точки зрения функциональности медицинскую систему можно совершенствовать до бесконечности, формализуя прикладную область сколь угодно долго. Не в полной мере были учтены такие факторы, как исключительная многоплановость медицинской области и наличие множества специализированных направлений. В результате, фактический объем работ оказался больше первоначально планировавшегося, а сроки реализации проекта увеличились. Пришлось поэтапно реализовывать компоненты, которые изначально выпали из поля зрения, например, блок учета временной нетрудоспособности или части функций подсистемы управления ресурсами.

У здорового духа — здоровое тело

Поскольку внедрение системы в полном объеме еще не завершено, говорить о полномасштабном эффекте от ее использования пока рано. Но главная цель, поставленная при создании системы, — повышение экономической эффективности и качества лечебно-диагностической работы — достигнута. АИС позволила оптимизировать работу всего учреждения и, прежде всего, повысилось качество лечебно-диагностической работы за счет оптимизации загрузки, сокращения очередей, предоставления оперативного доступа к медицинской информации, минимизации непроизводительных затрат на отчетность. Кроме того, руководство получило средства анализа врачебной деятельности, сократились затраты на дорогостоящие расходные материалы (например, на пленку для рентгенологических исследований) и на поддержку бумажного документооборота (статистические талоны, учет услуг, направления на исследования, отчетность, ведение архивов амбулаторных карт, исследований и т.д.), устранено дублирование дорогостоящих исследований.

Юрий Шаврин, начальник отдела информационных технологий ЦП ФСБ: «Процесс внедрения системы можно сравнить со сложным лабиринтом, ограниченном не стенами, а обрывами, где на каждом шагу нас подстерегает опасность рухнуть в пропасть. Многие из ныне действующих врачей, медсестер не имели ранее возможности получить подготовку в области информатики. Поэтому процесс внедрения автоматизированной системы в поликлинике имел много особенностей, связанных, прежде всего, со сложностью формализации и различным толкованием медицинских понятий. Однако нам удалось удержать равновесие, и мы продолжаем двигаться вперед, постоянно наращивая функциональные возможности системы»

Система оказала существенную помощь руководству поликлиники; кардинально изменился уровень обеспеченности оперативной и аналитической информацией, что способствовало принятию более эффективных управленческих решений, в том числе по оптимизации потоков пациентов, загрузке ресурсов и оборудования. Специально разработанная методика выверки статистических данных показала, что система обеспечивает оперативный сбор гораздо более достоверной статистики. Формирование в реальном времени достоверных статистических и аналитических отчетов в различных срезах помогает эффективно управлять деятельностью отделений, вплоть до индивидуальных рабочих мест. В системе предусмотрены алгоритмы определения показателей, характеризующих качество работы врача, например, средняя продолжительность нетрудоспособности пациента по конкретному заболеванию.

Специальный инструментарий контроля качества позволяет эксперту или руководителю отделения в оперативном режиме получить любые данные по работе персонала, выбрать конкретную историю болезни, проанализировать протокол приема, посмотреть результаты исследования и т.п. Все это дает возможность более объективно оценивать деятельность врачей и выявлять проблемы.

Внедрение системы позволило обеспечить учет услуг и способов оплаты по всем выполненным медицинским услугам, и за счет этого оптимизировать финансирование лечебного процесса.

Александр Буйдов, руководитель департамента информационных технологий компании КРОК: «С точки зрения функциональности у медицинской системы нет дна — делать новые режимы можно до бесконечности, а сама проблемная область детализируется сколь угодно долго. Однако на сегодняшний день вместе со специалистами ЦП ФСБ нам удалось зафиксировать необходимое ядро такой системы»

Система управления ресурсами обеспечивает переход поликлиники на работу по предварительной записи, в результате чего решается проблема доступности врачей дефицитных специальностей, практически ликвидированы очереди, сокращено время на запись к врачу и оформление больничных листов. Этот компонент позволяет оптимизировать загрузку медперсонала и оборудования и равномерно использовать имеющиеся в поликлинике ресурсы в течение всего рабочего дня. Плановость загрузки врача позволяет с большей эффективностью обслуживать пациентов, требующих срочного лечения.

Одно из неоспоримых преимуществ, которые дает система, — это повышение оперативности доступа к информации. Врач на своем рабочем месте в реальном времени сможет получить всю медицинскую информацию о пациенте, о результатах профилактической и лечебно-диагностической работы, включая результаты исследований. Непосредственно в процессе оказания медицинской помощи врач имеет доступ к актуальным базам методических, нормативно-правовых, справочных документов.

Диагноз и перспективы

Развертывание АИС «Поликлиника» в очередной раз продемонстрировало справедливость принципа «первого лица»: внедрение шло наиболее успешно и дало положительный эффект в тех отделениях, руководители которых проявляли заинтересованность. Вместе с тем еще слишком рано подводить итоги реализации проекта для ЦП ФСБ. Пройдена только часть пути, однако стратегия выбрана правильно, возможно потому, что медицинская информатика пока еще — удел энтузиастов.

Работа с ЭАК, прошедшая апробацию в ЦП ФСБ, может быть распространена на другие лечебные учреждения, будь то госпитали, больницы, санатории и др. При этом возможно объединение всех медицинских учреждений как в рамках одного ведомства, независимо от территориальной удаленности, так и в рамках региона. В основе единого информационного поля ведомственной медицины лежит унифицированный формат хранения и представления электронной истории наблюдения пациента и архитектура системы, при которой для полноценной работы требуется только стандартное программное обеспечение. Для связи между медицинскими учреждениями могут использоваться различные каналы: от оптоволоконных линий связи до передачи выборочных сведений на магнитных носителях. В результате в единой базе данных всегда будут отражаться факты госпитализации пациента, направление на санаторно-курортное лечение или его консультации в других медучреждениях ведомства.

В системе предусмотрено очень много настраиваемых параметров адаптации, что делает возможным ее использование практически во всех лечебных учреждениях. Администратор должен выполнить настройку специальных, достаточно сложных форм, поэтому каждая очередная инсталляция — это хотя и небольшой, но все же проект, на который может уйти от одной недели до нескольких месяцев.

Ведение электронной амбулаторной карты становится реальным механизмом введения стандартизации за счет разграничения ответственности между специалистами по каждому пациенту и оптимизации процесса лечения. Прием пациента производится на основе планов, формируемых ведущими врачами отделения на этапе настройки системы, а лечение ведется в соответствии с унифицированными планами, определенными с привлечением лучших специалистов. Благодаря выполнению обязательных диагностических и лечебных действий снижается вероятность врачебной ошибки. Главное, в результате внедрения системы была достигнута необходимая полнота медицинского обслуживания, созданы предпосылки для получения достоверной статистики, исчезли очереди на исследования. Кроме того, в процессе эксплуатации могут возникнуть самые неожиданные применения, связанные с «эффектом системы», например поиск/проверка невыходов работников на работу по больничному листу.

Телемедицина получает перспективное развитие в ЦП ФСБ. Уже есть случаи проведения на базе оборудования поликлиники консультаций пациентов, например, из Томска, когда вместо физического перемещения больного был проведен телеконсилиум. Дальнейшее развитие системы связано, в частности, с разработкой новых аналитических режимов, открывающих возможность превентивного выявления возрастных и профессиональных групп риска и перехода от лечения заболеваний к их профилактике, что в целом намного дешевле, проще и эффективнее. Задача превентивной медицины — путем использования различных методик количественного и качественного — анализа не допустить перехода за опасный порог начала болезни.

Центральная Поликлиника ФСБ

Статус центральной поликлиники определяет масштабы и объемы работ — 700 медицинских работников, 40 врачебных специальностей. Ежедневно поликлиника обслуживает до 3 тыс. человек. Поликлиника является консультативным центром, в котором сосредоточены наиболее дорогостоящие и наукоемкие медицинские исследования ведомства. Помимо клинических отделений пациентам доступны современные диагностические методики, в том числе компьютерная томография, цифровая рентгенография, УЗИ и т.д. В поликлинике работает один из крупнейших в России отделов восстановительных методов лечения.

Основные принципы построения системы ЦП ФСБ

  1. Медицинская карта — основа информационной системы.
  2. Однократный ввод информации и ее многократное использование.
  3. Минимизация посещения пациентом поликлиники.
  4. Обеспечение гарантированного минимума качества оказываемой медицинской помощи.
  5. Предоставление лечащему врачу максимально полной информации о пациенте.
  6. Время на заполнение и работу с электронной картой, не должно превышать время обработки традиционной амбулаторной карты.
  7. Соответствие нормативным документам.
  8. Отказ от ввода старых данных; заполнение электронной карты по мере поступления новых сведений.
  9. Максимальная автоматизация, не требующая от врача дополнительных навыков работы с компьютером.

Функциональные элементы АИС «Поликлиника»

Электронная амбулаторная карта — хранилище всей информации о пациенте, обеспечивающее поиск к данным и доступ уполномоченного медперсонала к необходимым сведениям, в том числе к результатам лабораторных и инструментальных исследований.

Управление ресурсами — управление потоками пациентов и планирование использования ресурсов поликлиники: медперсонал, кабинеты, оборудование (формирование направлений на исследования, направлений к специалистам, ведение расписания, квотирование ресурсов).

Лаборатория — проведение исследований, обмен данными с оборудованием, ввод в систему результатов лабораторных исследований, просмотр результатов на рабочем месте врача.

Отделение лучевых методов исследований — проведение исследований, обработка изображений, ведение архива изображений, просмотр заключений и изображений на рабочем месте врача.

Справочно-информационный фонд — постоянно обновляемая база данных, объединяющая различные справочные службы, в том числе справочник диагнозов МКБ-10, справочник лекарственных препаратов, нормативно-справочную информацию.