Несмотря на всю сложность нынешней экономической ситуации в центральных больницах регионов и в ведомственных клиниках быстро растет парк современной высокотехнологичной медицинской аппаратуры - эхокардиографов, ангиографических установок, ЯМР-томографов и т.п. Однако из-за нехватки высококвалифицированных специалистов новые дорогостоящие методики внедряются недостаточно эффективно, а уже имеющаяся аппаратура работает вполсилы. Помимо всевозможных систем повышения квалификации решить проблему поможет организация медицинских видеоконференций, во время которых врачи из регионов и специалисты ведущих медицинских центров могут в режиме видеодиалога, через экран компьютера, обсудить результаты диагностики больного, уточнить диагноз и методы лечения.

Видеоконференции не роскошь

Во всем мире внедрение медицинских видеоконференций в практическую деятельность медицинских центров идет параллельно с освоением современных телекоммуникационных технологий, в частности, недорогих высокоскоростных цифровых каналов связи ISDN. Большое внимание этому направлению уделяется в развивающихся странах, где не хватает квалифицированных врачей, либо в регионах со значительной территорией и малым населением (например, на Аляске). Во всем мире существует около 200 телемедицинских проектов, из них примерно 90 - в европейских странах. Несмотря на довольно высокую стоимость оборудования для видеоконференций и отсутствие индустриальных стандартов сегодня в мире накоплен значительный опыт использования видеоконференцсвязи в различных областях медицины. Уже сейчас можно ознакомиться с опытом дистанционного консультирования больных из Аргентины рентгенологами из США, проведения занятий со студентами-медиками из Абу-Даби специалистами из Англии, с опытом консультирования кардиологических больных в Афинском центре телемедицины и т.п. Нередко даже встречаются публикации о проведении сеансов психотерапии на базе видеоконференций.

Однако массовое внедрение на Западе технологии медицинских видеоконференций, использующей каналы ISDN и недорогое специальное оборудование, только начинается, поскольку, наконец, определены промышленные стандарты на системы для проведения видеоконференций (при отсутствии стандартов можно было устанавливать связь только тех клиник, которые имели однотипное оборудование, что резко ограничивало возможности проведения медицинских видеоконференций). Сегодня в США ведущие корпорации планируют в 1998-99 гг. оснастить до 90% ПК оборудованием для персональных видеоконференций. В ближайшие годы аналогичные изменения коснутся и компьютеров из состава медицинских информационных систем американских клиник (суммарные расходы клиник США в области медицинских информационных систем составляют в год около 8.5 млрд. долл.). Для России с ее огромной территорией данная технология имеет особое социально-экономическое значение.

Проведение медицинских видеоконференций в России - стратегически важная задача практического здравоохранения. Ее решение "приблизит" высококачественную медицинскую диагностику к отдаленным регионам, обеспечит принципиально новый уровень взаимодействия работников здравоохранения с центральными научно-исследовательскими и диагностическими центрами и, как следствие, повысит эффективность использования дорогостоящей медицинской аппаратуры. Кроме того, это поднимет уровень квалификации врачей и ускорит формирование научных школ в регионах.

В нашей стране ряд медицинских центров уже имеет опыт проведения телемостов с западными странами (Москва-Сан-Франциско, Москва-Женева, Архангельск-Осло и т.п.) или с московскими центрами. Можно отметить результаты работы факультета фундаментальной медицины МГУ, НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, ВМА им.С.М.Кирова и ряда других медицинских учреждений. Однако проведение таких телемостов и сеансов видеоконференций между российскими и американскими или европейскими медицинскими центрами, либо между двумя московскими клиниками свидетельствует скорее только об интересе к этой области современных телекоммуникаций нежели о существующей в России системе проведения видеоконференций на постоянной основе. Но учитывая мировой опыт проведения медицинских видеоконференций и число декларируемых российских телемедицинских проектов, уже в ближайшие 2-3 года можно ожидать реальных практических результатов для здравоохранения России, в первую очередь - в области проведения регулярных медицинских видеоконференций между регионами России и ведущими медицинскими центрами Москвы. Тем более, что по нашим оценкам в этот же период российские клиники, как и многие другие учреждения, ожидает настоящий бум в области видеоконференций, обусловленный развитием производства недорогих современных средств телекоммуникаций.

Что практически нам дает использование медицинских видеоконференций? Как показывает анализ мирового опыта, перспективы применения видеоконференций в медицине многогранны. Однако при решении практических задач российского здравоохранения необходимо выделить следующие аспекты применения видеоконференций.

  1. Первичное (догоспитальное) консультирование больных, направляемых затем на плановые операции в ведущие столичные медицинские центры. Видеоконференция проводится для уточнения предварительного диагноза, просмотра и обсуждения результатов диагностики и лечения больного (в том числе медицинских изображений), анализ качества обследования и подготовки больного перед операцией. Экономический и социальный аспект видеоконференций - в экономии значительных средств (как денег, так и, собственно, времени и сил) на поездки больных, пересылку документов, малоэффективные телефонные консультации и т.п.
  2. Консультации или наблюдение больных после сложных операций, например, на сердце. Цель видеоконференции - обсуждение с узкими специалистами из ведущих медицинских центров состояния пациента (лечение возможных осложнений), не требуеющее приезда больных в московские клиники.
  3. Срочные консультации больных, находящихся в критическом состоянии (пороки сердца у новорожденных, угрожающие жизни, травмы или ранения, ожоги и т. п.). В этом случае срочная видеоконференция является наиболее эффективным способом оказания немедленной квалифицированной консультативной поддержки.

Следует отметить, что в процессе непосредственного и активного обсуждения состояния больных с ведущими московскими специалистами на базе использования видеоконференций, безусловно, будет расти и квалификация врачей из региональных центров.

Концепция развития системы медицинских видеоконференций в России

Задача таких видеоконференций - обеспечить врачам из регионов России возможность удаленной диагностики и консультирования больных ведущими специалистами медицинских центров Москвы. Целесообразно создать в России на базе высокоскоростных современных цифровых каналов связи ISDN и промышленных стандартов на проведение видеоконференций децентрализованную распределенную систему медицинской видеоконференцсвязи. Для этого можно использовать наиболее распространенные в мире недорогие системы настольных видеоконференций производства, например, компаний Intel и PictureTel, занимающих соответственно 41% и 54% рынка. В качестве основных элементов системы такого вида связи используются настольные системы видеоконференций на базе ПК и лишь для проведения консилиумов, обучения, научных симпозиумов - групповые видеоконференции.

Система видеоконференцсвязи в перспективе должна охватить все российские клиники (со "шлюзами" в западные медицинские центры). Эта концепция децентрализованной сети, напоминающая идею Internet, позволит системе видеоконференцсвязи самостоятельно развиваться за счет постепенного подключения к сети новых клиник по мере появления в регионах современных телекоммуникаций и средств на оборудование. В отличие от централизованных концепций видеоконференцсвязи (с центральными диспетчерскими пунктами) предлагаемый вариант обеспечивает большую гибкость системы в целом, а также меньшую зависимость от центрального финансирования. Что, однако, не отменяет необходимости создания консультационных и информационных узлов в системе распределенной медицинской видеоконференцсвязи, позволяющих при необходимости определить, с какой клиникой в данном случае необходимо связаться.

Технология и опыт проведения медицинских видеоконференций

Как показывает практика, эффективное использование медицинских видеоконференций в процессе диагностики и лечения предполагает соблюдение жесткой технологии и существующих стандартов - как в процессе предварительной подготовки данных о больном, так и собственно в процессе обсуждения методов лечения. По мере подключения новых клиник к системе видеоконференцсвязи жесткая технология становится все более актуальной. Технология проведения медицинской видеоконференции предполагает следующие этапы.

  1. Cогласование времени проведения сеанса видеоконференцсвязи. Здесь возможны как фиксированное время, выделенное для данной периферийной клиники, так и срочная организация видеоконференцсвязи для экстремальных ситуаций. Естественно, в идеале ведущий медицинский центр должен иметь две системы - для плановых видеоконференций и для срочных вызовов.
  2. Подготовка информации о пациенте (для предварительной пересылки консультанту и для обсуждения собственно в ходе видеоконференции). Подготовка данных проводится согласно требованиям (последовательность, детализация, форматы), предъявляемым клиникой-консультантом. Обычно пересылаются фрагменты записей из истории болезни (в формате ASCII-файлов), статические медицинские изображения и схемы (в одном из оговоренных графических стандартов, например *.PCX).
  3. Предварительная пересылка данных по электронной почте или во время окончания предыдущей видеоконференцсвязи (при обсуждении следующей группы больных для плановых консультаций) проводится для того, чтобы дать консультанту время на подготовку к проведению видеоконференции.
  4. Анализ переданных консультантом данных, кроме изучения поступивших материалов, предполагает также подготовку поясняющих схем и изображений, поиск аналогичных случаев, вызов из базы данных истории болезни пациента и ее обсуждение с хирургом и лечащим врачом (если анализируются осложнения в послеоперационном периоде), подбор видеоматериалов для иллюстрации диагностических процедур и предлагаемых схем лечения больного.
  5. Проведение видеоконференции предполагает обсуждение в режиме видеодиалога информации о больном (как ранее переданной, так и подготовленной лечащим врачом или консультантом с целью уточнения диагноза и методов лечения). Целесообразно проводить полную запись видеоконференции (звук и, если возможно, видеозапись), поскольку многие соображения и аргументы консультанта, которые кажутся понятными и естественными в ходе обсуждения, требуют дополнительного осмысления в процессе выбора тактики лечения больного.
  6. Оформление результатов видеоконференции обеими сторонами предполагает документирование проведенной консультации c приложением всех переданных и полученных материалов, а также реализацию намеченных консультантом мероприятий (назначение лечения, проведение диагностических процедур, подготовка больного к операции и т. п.). Программное обеспечение Intel и PictureTel хорошо тем, что оно позволяет сохраненять на диске в ходе видеоконференции промежуточные варианты текстов заключений, рисунков, стоп-кадров видеоматериалов. Однако у этих систем видеоконференций есть и очевидный недостаток: не предусмотрена возможность запоминания фрагментов обсуждения (речи), что особенно важно при проведении консилиумов. Важно отметить, что в конечном итоге ответственность за состояние больного несет лечащий врач. Именно поэтому мы настаиваем сегодня на организации медицинских видеоконференций между двумя врачами, а не между врачом и пациентом.

Конкретный опыт

Наш собственный опыт организации медицинских видеоконференций базируется на консультациях 16 пациентов с заболеваниями сердца и сосудов из медицинских центров Саранска, Перми и Волгограда. Консультации проводились специалистами Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН в течение октября-декабря 1997 г. в рамках проекта видеоконференций "Москва-регионы России". 15 консультаций были плановыми, одна- экстренная. В процессе видеоконференций анализировался практически весь спектр медицинской информации: фрагменты историй болезни (текстовые файлы), статические изображения (рентгенограммы, эхокардиограммы, записи ЭКГ) и рисунки (схемы пороков и операций), видеоматериалы (фрагменты операций, данные катетеризации полостей сердца). Консультантами были ведущие специалисты Центра, в том числе главный кардиохирург МЗ РФ академик РАМН Л. А. Бокерий.

Использование недорогих настольных систем видеоконференций для ПК (Intel Business Video Conferencing, Intel Proshare System 200, PictureTel PCS Live 100) было достаточно эффективным в процессе передачи и анализа практически всего спектра медицинской информации. Видеоконференции проводились по каналам ISDN, предоставленным MMT, РОСТЕЛЕКОМ и ТЕЛЕРОС.

Стандартный набор телекоммуникационного оборудования, необходимого для проведения полноценных медицинских видеоконференций: канал ISDN (не ниже 128 Кбит/c, обеспечивающий устойчивую связь с московскими медицинскими центрами; компьютер c процессором Pentium/MMX с тактовой частотой 166 Мгц, 32 Мбайт памяти, 1.5-3 Гбайт диск, монитором 15"-17" и устройством бесперебойного питания (около 1000 VA); оборудование для настольных видеоконференций, соответствующее стандартам H.323; H.320 и Т.120 (как правило, от Intel и PictureTel). Оборудование и программы ввода, обработки и хранения изображений, кривых ЭКГ и др. (сканер, плата ввода видеосигнала, программа обработки и хранения изображений, программа ведения базы данных с записями о пациентах - автоматизированная история болезни). Видеомагнитофон (S-VHS) cо стоп-кадром и возможностью снижения скорости воспроизведения до 3-5 кадров в сек. (даже лучшие настольные системы видеоконференций позволяют при полноэкранном видео качественно передавать сигнал лишь на скорости 7-10 кадров в сек.).

Экономические аспекты проведения медицинских видеоконференций

Стоимость полного комплекта оборудования (без стоимости канала связи) для проведения медицинских видеоконференций составляет 35-60 тыс. руб. - в зависимости от типа компьютера, оборудования для настольных видеоконференций и средств подготовки и хранения данных. Стоимость трафика в сети ISDN превышает стоимость обычных междугородних переговоров лишь на 15-20%.

Стоимость проведения видеоконференции складывается из следующих составляющих:

  • стоимость подготовки медицинской информации к сеансу видеоконференции;
  • амортизация стоимости комплекта оборудования;
  • оплата услуг врачей консультантов;
  • оплата трафика по каналу связи;
  • арендная плата за использование ISDN-канала.

Оценочная стоимость 30-минутного сеанса медицинской видеоконференции составляет от 500 руб. до 1000 руб. (в зависимости от удаленности от Москвы). По нашим оценкам стоимость поездки больного (с сопровождающим лицом) на консультацию в ведущие московские центры превышает стоимость сеанса видеоконференции в 6-10 раз. Видимо, разумно, если видеоконференции будут оплачиваться, в основном, за счет региональных фондов обязательного медицинского страхования и средств местных бюджетов.

Проект медицинских видеоконференций "Москва-регионы России"

С начала 1997 г. специалисты Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева и Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН приступили к реализации проекта медицинских видеоконференций "Москва-регионы России". Цель проекта - предоставление врачам из регионов возможности удаленной диагностики и консультирования больных ведущими специалистами медицинских центров Москвы с помощью современных средств телекоммуникаций. В рамках проекта специалистами НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН на базе медицинских видеоконференций были проконсультированы 16 больных с заболеваниями сердца и сосудов из Мордовии, Перми, Волгограда. Пилотная часть проекта ориентирована на создание постоянно действующей системы видеоконференций, объединяющей кардиохирургические центры России как с ведущими медицинскими центрами Москвы (вертикальные связи), так и между собой (горизонтальные связи). Проект получил поддержку Подкомитета по здравоохранению Совета Федерации РФ и Министра Здравоохранения РФ. В качестве базового региона определено Поволжье. Для отладки технологии проведения медицинских видеоконференций выбрана Ульяновская область.

По мере завершения пилотной части проекта планируется расширять системы медицинских видеоконференций на другие области медицины. По нашим оценкам это не требует значительных средств, поскольку традиционно кардиохирургические отделения расположены на территории многопрофильных областных больниц. Уже достигнута договоренность об участии в проекте специалистов ведущих учреждений Российской академии медицинских наук. К моменту выхода статьи в системе видеоконференций будет задействовано 20 городов.

***

В процессе реализации проекта видеоконференций "Москва-регионы России" и консультирования больных из регионов на базе видеоконференцсвязи по каналам ISDN мы увидели реальный интерес специалистов из регионов к проведению медицинских видеоконференций. В ряде регионов в дополнение к каналам ISDN для связи с Московскими клиниками планируется развернуть внутрирегиональную сеть видеоконференций между различными клиниками города, а порой и районными больницами.

Следует особо подчеркнуть важность использования во всех проектах мировых и российских стандартов на проведение видеоконференций и обмен электронными данными между клиниками. В противном случае мы рискуем в очередной раз оказаться в информационной изоляции от зарубежных медицинских центров. Соблюдение этих требований послужит основой полного или частичного слияния телемедицинских проектов в процессе их реализации - в целях создания "единого информационного пространства" российских клиник.

Наилучшие результаты использования видеоконференцсвязи достигаются там, где медицинские видеоконференции являются составной частью общей информационной системы клиники. Поэтому мы надеемся, что появление самостоятельных узлов видеоконференций в периферийных клиниках приведет также и к пониманию необходимости создания в этих центрах современных информационных систем, обеспечивающих на новом уровне решение задач сбора, хранения, обработки и анализа медицинской информации.

Видеоконференции Intel ProShare

Cистемы видеоконференций Intel на основе технологии ProShare пользуются популярностью во всем мире уже несколько лет. В июне прошлого года компания представила новую систему этой серии - Intel Business Video Conferencing (iBVC). Как видно из названия, система предназначена для использования а бизнесе. Она относится к классу систем на базе ПК, позволяющих организовать диалог и совместную работу с данными для двух пользователей.

Сегодня западный рынок видеоконференций, в особенности систем настольного уровня, переживает период бурной активности. Рост популярности технологий видеоконференций стимулирует работы по их стандартизации, которые проводит Международный телекоммуникационный союз ((International Telecommunications Union, ITU). Основной стандарт, точнее серия стандартов видеоконференций Н.320 определяет базовые параметры аудио- и видеосвязи по каналам с гарантированной полосой пропускания, в частности, ISDN-линиям, и включает стандарты для кодеков - устройств сжатия и декомпрессии аудио и видео для передачи их по цифровым сетям. Стандарт Н.323 регламентирует проведение видеоконференций с помощью линий связи с негарантированным сервисом - в локальных и глобальных сетях. Стандарт Т.120 содержит спецификации различных средств совместной работы с данными в процессе проведения видеоконференций.

Отличительной чертой iBVC является поддержка этих трех основных стандартов для проведения видеоконференций. Если спецификации Н.320 приняты уже почти три года назад, и на рынке представлено довольно много удовлетворяющих им систем, то стандарт Н.323 имеет сравнительно недолгую историю (он действует с октября 1996 г.) и пока число систем с реальной поддержкой Н.323 не велико, хотя аналитики предсказывают в ближайшее время бурное развитие рынка видеоконференций именно для локальных сетей. Возможность же использования всех основных типов сетевых соединений одной системой видеоконференций (iBVC поддерживает также связь по Internet и по любым цифровым телефонным линиям) является пока уникальной. Поддержка всех трех стандартов одновременно обеспечивает большую гибкость в использовании Business Video Conferencing. Пользователи могут быть уверены в совместимости системы с другими существующими и будущими продуктами для проведения видеоконференций, поддерживающими промышленные стандарты.

Возможность видеоконференцсвязи в локальных сетях в соответствии со стандартом Н.323, а также поддержка популярных в бизнес-применениях ОС Windows 95 и Windows Workstation NT 4.0 играют особую роль для компаний с уже сложившейся локальной сетевой инфраструктурой, которые с помощью видеоконференции стремятся повысить продуктивность своей деятельности. Пользователь видеоконференции на базе iBVC в локальной сети сможет взаимодействовать с конечным пользователем системы, подсоединенным к линии ISDN, с помощью специальных шлюзов Н.320/Н.323 компаний RADVision и VideoServer.

Business Video Conferencing поддерживает размеры видеоизображения на экране CIF (Common Intermediate Format - 352 х 288 пикселов) и QCIF (Quarter Common Intermediate Format - 176 х 288 пикселов). Intel рекомендует использовать ПК с технологией ММХ, поскольку в этих условиях система обеспечивает более высокое качество изображения. В комплект входят: отдельные платы для приема видео/аудиосигнала (один разъем шины PCI) и для ISDN (один разъем шины ISA), цветная видеокамера, наушники с встроенным микрофоном, микрофон для громкоговорящей связи с эхоподавлением, ПО поддержки видеоконференций. Добавление специальных аксессуаров (стереофонических колонок и более совершенной камеры) дает возможность использовать эту настольную систему для проведения групповых сеансов связи - видеоконференций, в которых с каждой стороны принимает участие целая группа людей.

По сравнению с предыдущими системами на базе технологии ProShare, iBVC расширяет возможности использования канала ISDN. Если раньше он применялся только в качестве линии связи для проведения видеоконференции, то теперь многофункциональная плата ISDN-интерфейса обеспечивает еще и удаленный доступ к локальной сети из Windows 95, ведение телефонных переговоров, обмен факсимильными сообщениями и подключение к Internet.

Поддержка средств совместной работы с данными - одна из важнейших характеристик настольной системы видеоконференций, поскольку продукты этого класса рассматриваются прежде всего как рабочий инструмент для специалистов, а не просто возможность пообщаться друг с другом на большом расстоянии. Основные средства разделения информации в процессе видеоконференции - это передача файлов, "белая доска" (whiteboard), разделяемые документы и разделяемые приложения. Так называемая "белая доска" представляет собой специальное приложение, которое выделяет окно на экране видеконференции для совместной работы участников над различными документами, как текстовыми, так и графическими. Многие системы видеоконференций помимо функций "белой доски" поддерживают возможность разделения приложений, ориентированных на работу с документами, например, текстовым процессором или электронной таблицей, а также совместного использования других приложений, не связанных напрямую с созданием документов.

iBVC включает встроенную поддержку средств совместной работы с данными прикладной системы видеоконференций MS NetMeeting 2.0, которые обеспечивают функции "белой доски", передачу файлов и разделение стандартных приложений. Intel отказалась от разработки своего собственного ПО в пользу NetMeeting, удовлетворяющего стандарту Т.120.

Новая система Intel ProShare поддерживает видеоконференции с множеством участников по линиям ISDN при условии использования устройства управления многоточечными конференциями (Multipoint Conferencing Unit, МCU), удовлетворяющего стандартам Н.320/Т.120. Встроена поддержка доступа к средствам многоточечной связи других производителей. Кроме того, ПО NetMeeting обеспечивает возможность проведения телеконференции без использования каких-либо специальных дополнительных устройств.

Для развертывания системы пользователю потребуется процессор Intel Pentium с тактовой частотой 166 Мгц и технологией ММХ. iBVC практически независима от физического уровня локальной сети: Ethernet, Token Ring, FDDI, T-1, Frame Relay. Система обеспечивает возможность регулировки скорости передачи данных в локальных сетях в пределах от 28,8 до 400 Кбит/с.