Медицина по мировым стандартам

Здравоохранение – та область, где цифровизация способна дать наиболее значимый и заметный эффект. По ряду причин отечественная медицина существенно отстает от других стран в использовании современных технологий, и сейчас государству приходится прилагать гигантские усилия, чтобы сократить этот разрыв. Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова МЧС России с полным правом можно отнести к числу лидеров отрасли. Руководство учреждения очень серьезно относится к вопросу эффективности технологических и организационных процессов. Не случайно ВЦЭРМ первым в стране прошел процедуру сертификации на соответствие международному стандарту информатизации медицинского учреждения. Михаил Бахтин, помощник директора ВЦЭРМ по медицинским информационным технологиям, рассказывает о своем видении влияния новых технологий на здравоохранение, об этапах цифровой трансформации, отношении к телемедицине и о роли сертификации в дальнейшем развитии организации.

Как за последние годы изменились потребности современной медицины в ИТ? Как меняются приоритеты организаций, что выходит на первый план?

Самое главное – компьютеры наконец-то перестали быть в медучреждениях диковинкой. Раньше при посещении других учреждений приходилось слышать вопросы вроде «Сколько у вас компьютеров на 10 врачей?». Сейчас такого нет. Компьютеры есть везде, где происходит информационный обмен. Медицинские информационные системы стали действительно медицинскими, а не бухгалтерскими или учетными. Лечебные учреждения теперь больше думают о том, как облегчить врачу работу с информационными системами, как быстрее организовать передачу медицинских данных между подразделениями, как сделать это взаимодействие более простым, дешевым и эффективным.

Михаил Бахтин Возраст: 48 лет Послужной список: 2008 – настоящее время ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова» МЧС России, помощник директора по медицинским информационным технологиям 2001–2008 ФГУЗ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины» МЧС России, начальник информационно-аналитического отдела 1998–2001 ФГУЗ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины» МЧС России, научный сотрудник 1995–1998 Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, научный сотрудник Образование: Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, факультет подготовки врачей Фото: ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова» МЧС россии

А что изменилось в вашем центре?

В 2012 году произошло знаковое событие: у нас открылись вторая клиника и поликлиника. Так мы превратились в небольшую госпитальную группу с терапией, хирургией, поликлиникой и реабилитационным центром. Для нас вопросы организации взаимодействия – причем не столько управленческие и финансовые, сколько медицинские – встали во главу угла. Именно превращение в госпитальную группу подвигло нас к модернизации наших информационных систем, в частности к замене зарубежного решения MedTrack на отечественную МИС qMS.

Есть ли черта, отличающая вашу организацию от других медучреждений? Какие это накладывает особенности на требования к ИТ?

Мы – ведомственное лечебное учреждение. Наше основное предназначение – оказание специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи военнослужащим и сотрудникам МЧС. Таких ведомственных госпиталей довольно много. Вместе с тем мы являемся единственной клиникой в Приморском районе Санкт-Петербурга, где проживает почти 650 тыс. человек, поэтому вынуждены взаимодействовать с городом. В рамках ОМС мы дежурим по городу и принимаем пациентов по пяти нозологиям, сочетая ведомственную работу со стационаром, дежурящим в системе города по скорой помощи. Есть и договорные отношения со страховыми компаниями и предприятиями. Таким образом, у нас есть различные направления деятельности и источники финансирования. Обеспечить работу по нескольким направлениям и при этом соблюдать правила финансовой дисциплины без информационной системы невозможно.

Если сравнить ведомственные организации с коммерческими клиниками, то кому в нынешней ситуации легче, кто способен активнее развиваться?

Никому не легче. Нельзя вот так явно выделить и, исходя из этого критерия, оценить организации, работающие по различным финансовым моделям. У каждой есть свои преимущества и ограничения. Плюс бюджетных учреждений в том, что им не надо арендовать землю и здания, но зато коммерческие компании свободны в выборе партнеров, поставщиков и не связаны рамками электронных торгов.

Развиваются же быстрее те, где в руководстве более сильные визионеры и организаторы, способные вести свои организации в правильном направлении. Такие люди есть как в коммерческих, так и в государственных структурах.

Вы уже много лет находитесь в ИТ-руководстве ВЦЭРМ, его информационные системы закладывались и создавались при вашем участии. Как за это время менялись ваши личные взгляды на принципы построения ИТ в организации?

Кому-то может показаться, что я «засиделся». Но, я напомню, есть «американский» тип развития руководителя, когда рост заработной платы и статуса сопровождается сменой места работы. А есть «японский», когда специалист растет внутри предприятия. В нашей стране эти подходы часто смешиваются. Что касается меня, то до 2012 года я работал в рамках одной клиники, а сейчас перешел на должность директора по медицинским и информационным технологиям в группу компаний. Есть и рост объемов, и расширение ответственности, и это позволяет не «закиснуть» на одном месте.

Если на первоначальном этапе для нас были важны вопросы автоматизации, то сейчас мы озабочены тем, как технологии более четко направить на решение главной задачи лечебного учреждения – сделать медицинскую помощь безопасной, качественной и недорогой. Сейчас вопрос о приобретении компьютеров для врачей (как это было еще совсем недавно), к счастью, уже не стоит. Теперь надо решать, какие сервисы помогут сделать работу специалистов более эффективной.

Человек всю жизнь чему-то учится. Личные взгляды наших специалистов развивались в соответствии с теми тенденциями, которые появлялись в ИТ вообще и в плане их применения в здравоохранении в частности. Зачастую мы шли быстрее рынка. Например, вопрос об отказе от создания собственной информационной системы и поиске готового решения был поставлен у нас еще в конце прошлого века, когда для многих такой подход был далеко не очевидным. Наши решения уже давно базируются на облачных технологиях, в облака мы перешли задолго до того, как это стало общим трендом.

Поскольку основная наша рабочая информация – сведения о состоянии здоровья, относящиеся к специальной категории персональных данных, то мы были и остаемся адептами приватных облаков. Да, облачные технологии обладают преимуществами, но своим ЦОДом и его безопасностью мы хотим управлять сами. Ставя во главу угла надежность сервисов и безопасность наших данных, мы берем лучшее из обоих подходов.

Познакомившись с системой сертификации подробнее, мы увидели, что это не просто критерии, которым надо соответствовать, а некая лестница, позволяющая идти вверх. Внедряя в деятельность клиники определенные сервисы, можно достигнуть нового уровня развития процессов.

МИС qMS, ставшая основой для обеспечения работы организации, была у вас внедрена еще в 2010 году. Практика показывает, что за такое время часто устаревают и архитектура, и платформы, да и потребности организаций существенно меняются. Как удается обеспечить актуальность вашей информационной системы?

Еще в 1999 году мы выбрали стратегического партнера – компанию «СП.АРМ», и мы идем с ней рука об руку. Вместе мы внедряли и первую, австралийскую, систему, а потом переходили на их собственную разработку qMS. Наша система меняется еженедельно и ежеквартально, мы постоянно получаем обновления и новые релизы. Но главное – мы сами стараемся развиваться одновременно с системой, чтобы используемые технологии соответствовали как веяниям времени, так и нашим потребностям.

Два года назад у нас значительно обновился интерфейс системы – традиционно больной вопрос для пользователей. Тем не менее переход произошел без заметных эмоциональных проблем. Улучшился не только функционал системы, повысилось удобство – ведь негоже, когда пользователи мучаются, богаче стала цветовая гамма – надо учитывать психологический момент. Мы не разделяем эти вещи, считаем, что всё должно быть гармонично.

Интерфейс изменился вслед за потребностями врачей, которые стали понимать, что может им дать система. Появились новые, большие мониторы, появилась возможность отображать больше информации. Врачи не только начали пользоваться статистическими данными, но и больше стали писать и читать.

Под чьим контролем происходит развитие системы и как обеспечить соответствие этого развития потребностям медицинской организации?

Производителю удалось организовать вокруг своего продукта социальную среду. У нас есть «клуб любителей qMS»: ключевые пользователи системы регулярно, раз в квартал, собираются на конференции. Они оценивают ожидаемые новшества, делятся опытом. Благодаря такому тесному взаимодействию и удается согласовать ожидания. Здесь у нас получается влиять на разработчика, тогда как, например, продукты Microsoft мы вынуждены принять такими, как есть.

В январе ВЦЭРМ получил международное признание – сертификат соответствия стандарту HIMSS. Зачем потребовалась сертификация и чья это была идея?

Мы внимательно следим за работой своих коллег, в том числе зарубежных. Например, в нашей стране есть Ассоциация развития медицинских информационных технологий (АРМИТ). Она объединяет разработчиков и позволяет развивать свои продукты. В мире же существует Healthcare Information Management Systems Society (HIMSS) – организация, помогающая и разработчикам, и лечебным учреждениям более эффективно внедрять ИТ в медицинскую деятельность. Но если в рамках АРМИТ оцениваются сами инструменты – проводятся конкурсы на лучшую медицинскую систему, лучшую лабораторную систему и лучшую систему для профосмотра, то международные оценки пошли дальше. Согласно философии наших зарубежных коллег, работать можно с любыми решениями, значение имеет то, как используются эти технологии. Нам захотелось оценить свои силы, понять, правильно ли мы используем внедренные решения в работе клиники. Стало ясно, что необходим независимый внешний аудит.

Познакомившись с системой сертификации подробнее, мы увидели, что это не просто критерии, которым надо соответствовать, а некая лестница, позволяющая идти вверх. Внедряя в деятельность клиники определенные сервисы, можно достичь нового уровня развития процессов.

Да, нам важно было знать, насколько мы соответствуем международному уровню. К сожалению, в большинстве российских лечебных учреждений еще недалеко ушли от убеждения, что достаточно «расставить везде компьютеры», и для них пока наш подход неактуален. Нас уже интересует эффективность.

А в мире такая сертификация считается стандартом?

Нет, в отличие от лицензии, гарантирующей соответствие минимальным критериям качества, сертификация – добровольное мероприятие, но оно и ценится выше. Например, в системе лицензирования абсолютно нет требований к осуществлению информационного обмена внутри лечебного учреждения, проведению учета и формированию отчетности. В будущем можно ожидать, что требования по информатизации рано или поздно попадут и в критерии лицензирования. Когда братья Райт построили свой первый самолет, он, конечно же, летал без сертификатов. Но сегодня любой выпущенный самолет проходит сертификацию по массе параметров.

Для нас стремление соответствовать международным стандартам стало добровольным шагом, позволившим узнать уровень зрелости нашей организации, у нас появилась возможность оценить правильность использования внедренных систем. В процессе аттестации мы узнали, как эффективнее применять технологии в лечебном процессе. Можно сказать, мы прошли курс повышения квалификации с использованием ИТ.

Если на первоначальном этапе для нас были важны вопросы автоматизации, то сейчас мы озабочены тем, как технологии более четко направить на решение главной задачи лечебного учреждения – сделать медицинскую помощь безопасной, качественной и недорогой

Что реально дало бизнесу такое признание успехов?

В процессе подготовки и прохождения аттестации мы внедрили систему поддержки принятия врачебных решений. Если раньше это были отдельные сервисы, то теперь они стали связанными. Мы организовали более тесное взаимодействие между врачебным и сестринским персоналом: медсестры делают такие же записи, что и врачи, и обмениваются ими с врачами. Мы перестроили систему управления медикаментами, внедрив проверку медикаментов на межгрупповую совместимость и по множеству других параметров, организовали их учет – от контракта с поставщиком до приема пациентом. На сегодняшний день мы убеждены, что сделали процесс оказания медицинской помощи более безопасным.

То есть сертификация вас подтянула по ряду процессов?

У нас было много наработок, и в процессе сертификации мы их упорядочили. Как обычно, какие-то подразделения или отдельные сервисы выходят вперед, а другие подтормаживают. Мы нормализовали использование информационных систем во всех подразделениях и всеми сотрудниками. Выполнили аудит сервисов, оценили, кто чем и как пользуется, провели переобучение и повышение квалификации персонала. Эту работу мы делали не для получения бумажки, а для себя.

Как показывает практика, слабым звеном в обеспечении качества услуг всегда был человеческий фактор. Для того чтобы повысить качество услуг, часто требуется просто убрать из цепочки человека. Но в медицине пока так не получится. Чем здесь помогут ИТ?

Совершенно согласен про слабое звено. Но есть процессы, где без врача не обойтись, и искусственный интеллект еще нескоро отберет у него работу. А есть процессы, где человек или не нужен вовсе, или нужен, но не с таким большим влиянием.

Информационные технологии позволяют организовать более тесное взаимодействие между врачами и сделать его более простым и эффективным. Скажем, медицинская карта стационарного больного («история болезни») во многом представляет собой бумажный аналог социальной сети: врач, пообщавшись с пациентом, ставит предварительный диагноз и пишет своеобразный пост, отправляя человека на исследования и обозначая вопросы для врача-консультанта. Консультант, получив карту, читает сообщение лечащего врача, проводит исследования, описывает свои находки в виде комментариев, а затем отправляет их обратно. Лечащий врач либо принимает рекомендации по лечению пациента (ставит «лайк»), либо, если его не устраивают объяснения, проводит дальнейшее исследование и выбирает альтернативный метод лечения. Такое взаимодействие, переведенное в электронный вид, становится более быстрым и эффективным, хотя именно здесь без людей пока не обойтись. Но медсестра для переноски медкарт уже не нужна, и время прохождения пациентом специалистов заметно сокращается. В целом это означает и сокращение времени нахождения пациента в стационаре, а значит – удешевление обслуживания.

Какова стратегия ВЦЭРМ относительно использования новых технологий? Можете ли вы хотя бы частично отнести себя к инноваторам?

На самом деле врачи – это специалисты, которые очень любят использовать новые технологии в своей работе. И посмотреть, улучшает это результаты или нет. Если же технология оказывается несовершенной или ненадежной, то врач категорически от нее отказывается, и заставить его попробовать второй раз бывает крайне сложно. Поэтому чаще приходится выступать в роли консерваторов.

Каковы особенности цифровой трансформации в медицине и на каком этапе находитесь вы?

Трансформация растянута во времени, она не прекращается, и на каждом этапе появляется все больше направлений для развития. Ключевым ее этапом стало распространение электронных устройств: результаты исследования мы в цифровом виде сразу можем передать на любое расстояние. Стали возможными передача всех результатов в электронную карту и быстрый обмен данными между специалистами. Наличие истории болезни в цифровом виде дает возможность использовать цифровых помощников, которые могут сделать информацию наглядной и обратить внимание врача на существенные вопросы, не допустив их игнорирования.

Все ЭКГ-аппараты – цифровые регистраторы, что дает возможность использовать алгоритмы для предварительной расшифровки ЭКГ и формирования заключения, с которым врач впоследствии соглашается или нет. Ультразвуковые аппараты имеют все большее разрешение. Компьютерные томографы дают цифровую интерпретацию рентгеновских снимков, позволяют делать цифровые реконструкции и находить такие изменения в организме, которые раньше можно было определить только при вскрытии.

Раньше главврач выслушивал по телефону отчеты дежурных врачей, а сейчас он открывает электронные медицинские карты – и доклад дежурного врача превращается в ответы на вопросы о причинах проведенных действий с пациентами. Степень взаимодействия становится очень высокой. Технологии позволяют действительно перевести оказание помощи на качественно новый уровень.

Перевод информации с бумаги в цифру изменяет наше отношение к тому потоку данных, который в медицине всегда существовал в большом объеме, а сейчас стал еще более внушительным.

Куда движется ИТ-служба, какие проекты рассматриваются в качестве наиболее важных в обозримом будущем?

Недавнее важное событие – внедрение электронного листа медикаментов и перестройка всей системы их выдачи и движения. Это была последняя группа назначений, которую мы перевели в электронную медкарту. Было необходимо интегрировать процессы, связанные и с учетом медикаментов, и с их движением от мест хранения до мест потребления, и с многими другими важными «мелочами», а также внедрить технологии штрихкодирования. Работа была проделана очень большая.

Кстати, сейчас идет разговор о штрихкодировании медикаментов уже в масштабе страны. Этого нам очень не хватает. Сейчас нам приходится, как в розничных аптеках, самим переклеивать этикетки, которые содержат информацию о поставщике, источнике, цене и пр.

Нам предстоит подготовка учреждения к тотальному переходу на безбумажные технологии, включая электронный юридически значимый документооборот. Его элементы уже есть: медицинские записи и так осуществляются в электронном виде, но в целях дальнейшего межведомственного взаимодействия мы делаем по одному экземпляру бумажной копии документов и бумажную историю болезни. Конечно, это заставляет тратить часть ресурсов на печатное оборудование и расходные материалы, но эксперты страховых компаний, судебные медики и прокуроры требуют традиционных документов. Неизвестно, насколько они готовы работать с электронной документацией и пользоваться ею в юридических процессах.

Использование бумажных документов исключительно для внешнего обмена нас не радует, и мы очень хотели бы сделать внешний документооборот удобным и полностью безбумажным.

Какие изменения вступивший в силу закон о телемедицине принес вашей организации и рынку в целом? Насколько сильно он может повлиять на развитие медицинских технологий?

К сожалению, термин «телемедицина» уже сильно заезжен. Есть игроки рынка, а есть пациенты и врачи, и создается впечатление, что закон продвигался именно поставщиками технологий, которые хотят, чтобы все пользовались их продуктами. А вот врачи – главные провайдеры медицинских услуг, которые должны быть активными участниками этой системы, – пока занимают довольно сдержанную позицию. Что дает телемедицина? Она позволяет быстро и легко обмениваться информацией. Но врачу, чтобы помочь пациенту, по-прежнему необходим физический контакт. Есть известная тройка «глаз-палец-ухо»: студентов учат, что надо посмотреть и пощупать пациента, выслушать его. Хочу обратить внимание: никто еще до сих пор не предложил проводить «телетехосмотр» или «телеремонт» автомобиля.

Однако есть масса направлений, где телемедицина помогает. Например, врач может проконсультироваться у более опытного коллеги. Пациенты часто направляют результаты исследований в другую клинику, чтобы получить независимое мнение другого специалиста. Стали обычным делом трансляции операций в другие клиники. Наконец, есть прикроватный мониторинг, который используется как в больничной палате, так и на дому у пациента. Эти технологии очень легко укладываются в понятие телемедицины. Поэтому, с одной стороны, мы всецело занимаемся телемедициной, но, с другой, лечебные учреждения в отдаленных местах строить все-таки придется, и никакая телемедицина еще долго не заменит «живого» врача.

Михаил Бахтин, помощник директора по медицинским информационным технологиям Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова МЧС России: «Использование бумажных документов исключительно для внешнего обмена нас не радует, и мы хотели бы сделать внешний документооборот удобным и полностью безбумажным»

Какие из развивающихся технологий, на ваш взгляд, могут наиболее радикально изменить сферу здравоохранения в обозримом будущем?

Если у человека что-то болит, ему нужно обратиться к специалисту, который может грамотно объяснить, что происходит, а затем еще и помочь решить проблемы. Если у человека аппендицит, никакой блокчейн не поможет – нужен хирург. А вот как будет проведена операция – традиционным способом или с помощью эндовидеохирургии, – это действительно вопрос технологии.

Блокчейн может повлиять только на защиту электронных медицинских записей и обеспечение их прозрачности и хронологии. Тем не менее я вижу место для него в медицине. А будет он реально применяться или найдется более удачная альтернатива, например использование электронной подписи с меткой времени, это покажет только время.

Дополненную реальность пытаются применять, помимо прочего, в хирургии. Но «акции» дополненной реальности пока «не взлетают», и даже комплект разработчика еще никто не видел. Однако медицинские роботы, которые позволяют «в режиме аватара» удаленно участвовать в консилиуме или обходе отделения, уже реальность. Что-то уже плотно вошло в жизнь, а что-то еще требует осмысления.

Про медицину говорят как про наиболее социально значимую область применения искусственного интеллекта. О каких направлениях может идти речь, что для этого нужно, каковы барьеры?

Некоторые научные работы до сих пор признают неопределенность понятия «искусственный интеллект». Тем более что в медицине еще очень много направлений для применения даже «обычных» ИТ. С другой стороны, мы обязаны соблюдать определенные правила. Иногда из-за утомления или нехватки времени этот порядок нарушается, и тогда могут наступить печальные последствия. А производительность искусственного интеллекта не зависит от дня недели и количества проведенных операций.

Часто футурологи любят кошмарить приходом искусственного интеллекта и нейросетей – пугать тем, что места человеку не останется. Я в нашей работе предлагаю взглянуть на проблему по-другому, заменив термин «искусственный интеллект» на более дружелюбный – «цифровой ассистент». В автомобилях появились ассистенты парковки, подъема в гору, движения в повороте. Специалистам в разных областях тоже будет полезен ассистент принятия решений. Таким образом, искусственный интеллект – страшно, дорого и далеко. Цифровые ассистенты – мило, буднично, нестрашно и очень эффективно. Где граница между ними, каждый решает сам.