Конфликт целеполагания – это системная проблема. И она мешает инновационному развитию здравоохранения и ряда других социально значимых отраслей.

В чем суть конфликта целеполагания в системе здравоохранения?

Существующая модель обязательного медицинского страхования подразумевает оплату только за фактически оказанную услугу. Основная же задача здравоохранения – увеличение продолжительности жизни, снижение смертности и инвалидизации. И если люди реже болеют, то медицинское учреждение оказывает меньше услуг и получает меньше денег.

Так как подушевое финансирование по тарифу ОМС смехотворное, клиники способны решать только простые проблемы. Лечение пациента с большими проблемами тариф не покроет. Наше здравоохранение спасает то, что 80% пациентов – простые и, чтобы им помочь, не требуются сверхусилия и суперсовременные технологии. Но 20% – сложные! И получается, что эти сложные пациенты остаются без финансирования.

Спасти ситуацию призвана высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП), ее оказывают специализированные институты, как правило монопрофильные. Но люди с комбинированными патологиями и сочетанными осложнениями попадают в городские больницы, а те квот на ВМП не имеют. В институте такого пациента «завернут», поскольку там нет служб, которые могут справиться с другими его осложнениями. Кроме того, у такой медицинской организации нет полномочий оплатить консультации специалистов, привлеченных из другого института.

В итоге пациента переводят из отделения в отделение либо приглашают на консультацию специалистов других отделений, а чтобы покрыть эти затраты, занимаются приписками. Но еще чаще проблемами таких пациентов никто не занимается: по какому профилю попали, по такому и лечат. За это время сопутствующие заболевания переходят в необратимую стадию.

 

В чем технологический аспект конфликта целеполагания?

Если затраты не покрываются в полном объеме, то сокращается фонд заработной платы, снижается качество закупаемых расходных материалов, останавливается развитие. Если я захочу оказывать новый вид услуг, мне понадобятся аппаратура и расходные материалы, но я не могу их купить, потому что эту услугу еще не оказал. Постоплатная система блокирует развитие: невозможно развивать перспективные направления, так как не хватает денег на обновление парка оборудования. Можно еще для экономии перестать проводить профилактику, отказаться от сервисного обслуживания, но это приводит к выходу оборудования из строя.

Но ведь госклиники оснащались оборудованием по госпрограмме...

Строя любую систему, надо учитывать не только ее стоимость сегодня, но и затраты на поддержание работоспособности до момента списания, амортизационные отчисления и условия эксплуатации. Об этом почему-то забывается в глобальных программах, что показал опыт покупки томографов без расходных материалов и другого оборудования, которое сейчас пылится по углам.

На уровне программы информатизации медицины конфликт целеполагания выливается в следующее. Основной заказчик всех ИТ-изменений в здравоохранении – Минздрав, который интересуется в основном строгим учетом количества оказанных медицинских услуг и материальных средств, затем – оперативным управлением и учетом кадров. Цель Минздрава – упростить информационную систему и сосредоточить ее на учете услуг и статистике. О качестве речи не идет.

Когда перед ИТ стоит исключительно задача учета того, что врач делает, то в условиях недофинансирования у врача возникает отторжение: «Я и так пашу как лошадь, да еще трачу время на то, чтобы написать донос на самого себя, мало того – мне это никак не помогает».

«Когда перед ИТ стоит исключительно задача учета того, что врач делает, то у врача в условиях недофинансирования возникает отторжение»

На самом деле врачи заинтересованы в более точном сборе знаний и в дифференцированном подходе к пациенту. Но страховым компаниям это неинтересно. Им нужны лишь несколько кодов классификатора болезней, чтобы просчитать тарифы. Компьютер обрабатывает информацию в зависимости от того, какие формы в него заложили. Если форма строгая, то меньше вероятность внести в нее ерунду, но если это свободные поля, куда каждый пишет что хочет, с сокращениями и грамматическими ошибками, то какова ценность подобной информации? Бессмысленно загружать информационную систему задачами учета каких-то отдельных частей целого и того, что вообще не соответствует действительности.

Мы же сплошь и рядом пишем показатели, которые не отражают картину мира. Как, допустим, средняя загруженность койки влияет на качество медицинской помощи?

Влияет на затраты.

Но не на качество. В Советском Союзе существовали поправочные коэффициенты на возраст в зависимости от осложнений, которые развивались у пациента. Если это закладывается в систему, тогда она дает понимание происходящего. А если нет, тогда отделение, которое не боится брать возрастных пациентов, «проваливается» по статистике и честный заведующий, который брал сложные случаи, получает «по голове».

Можно ли попытаться с помощью ИТ разрешить этот конфликт?

ИТ – инструмент, должна быть воля. Врачебное сообщество должно инициировать создание организации с полномочиями, которая собирала бы информацию «снизу». Когда на информатизацию здравоохранения затрачивается 30 млрд руб. и в результате выясняется, что врачам и пациентам стало хуже, времени на заполнение историй болезни требуется больше, а качество снизилось, то вывод напрашивается сам собой: никто не разговаривал с низовым звеном о том, что внедряется.

Еще один пример конфликта целеполагания, непосредственно связанный с информатизацией здравоохранения, – требования закона «О персональных данных». Непонятно, что и от кого этот закон защищает. В соответствии с законом данные моих сотрудников должны быть закрыты, а в соответствии с постановлением Минздрава – выложены на сайте. Ни одна поликлиника, ведущая онлайн-запись на прием, не отвечает требованиям ФЗ-152, так как на стороне пользователя нет сертифицированных ФСТЭК средств защиты.

На создание одного защищенного рабочего места надо потратить в среднем около 40 тыс. руб., плюс 15 тыс. руб. в год на поддержку. Это без учета сервера. Есть требования, которые точно никто не выполняет: аудиозащита и защита электрического контура от прослушивания. Клиника, которая выполнит эти требования, будет неконкурентоспособна.

К тому же закон «О персональных данных» делает невозможным обучение медиков: каким образом ввести в лечебный процесс дополнительных людей, чтобы они получили доступ к персональным данным? Иначе как они будут брать в руки истории болезни?

Если история электронная, то проблема решается деперсонификацией данных...

Да, но им все равно нужно работать с пациентом. Заходя в палату, нельзя позвать его по номеру. И надо понимать, что при деперсонификации вероятность врачебной ошибки безусловно возрастает!

Коммерческая медицина не может заменить государственную, тем не менее в системе здравоохранения она играет немаловажную роль. По мнению Дорошенко, частная медицина должна заниматься разработкой прорывных технологий. Где нужны эластичность, подвижность, там должна быть частная медицина, не сдерживаемая плохим финансированием и административным давлением.

Разумеется, государственные институты, если финансировать их нормально, а не в рамках ОМС, решали и могут решать подобные задачи. Но и на уровне таких частных компаний, как ОАО «Медицина», ЕМЦ или ЦЭЛТ, тоже можно вести очень серьезные исследования. Сегменты, которые не вписываются в основную тематику госучреждений, передаются в виде проектов частным компаниям. Однако «для полета мысли» в частной медицине нужны дешевые «длинные» деньги. Благодаря налоговым льготам, в Центре диагностики и хирургии заднего отдела глаза сейчас запустили много научных проектов. Центр работает со множеством институтов, в том числе государственных, и уже имеет очень серьезные разработки.

В системе здравоохранения, как в автомобилестроении, можно выделить «серийный выпуск» и «тюнинг». «Тюнинг» должен быть в частном секторе, но функции контроля качества и безопасности, безусловно, должно осуществлять государство, уверен Дорошенко. «Это в его интересах, именно оно является основным выгодоприобретателем», – подчеркнул он.

Чьи интересы выражает главный врач, ведь на нем сходятся все противоречия в целеполагании?

Главврач как лицо управляемое защищает интересы Минздрава и прежде всего заинтересован в минимизации затрат. В госсекторе с администраторами заключают годовые контракты, которые используются как дополнительный рычаг. Если не находится других способов воздействия на главврача, то с ним просто не продлевают договор. Но тем самым государство плодит временщиков, ведь когда человек понимает, что его в любой момент могут освободить от занимаемой должности, зачем ему думать на пять лет вперед? Тут тоже конфликт целеполагания. Мы хотим, чтобы у руководителя было государственное мышление, при этом у него нет никакой уверенности в том, что завтра на его место не придет кто-то другой.

Характерны ли проблемы с конфликтом целеполагания для других отраслей и других стран?

Это общемировая проблема, она вызвана стремлением сэкономить на здравоохранении. В Европе врачи тоже вынуждены заниматься приписками и оказывать пациентам услуги, которые им не показаны, в США – назначать то, что дешевле, вплоть до оказания услуг более «дешевым» и менее квалифицированным специалистом. Медицину пытаются загнать в ремесленничество и с финансовой, юридической, административной точек зрения, и с точки зрения положения в обществе.

Проблема касается не только врачей, но и педагогов, спасателей, полицейских, военнослужащих. Стоимость их услуг, особенно если оценивать все содержание системы, очень высока – столько общество не готово заплатить. Но в то же время огромен непринимаемый во внимание внешний эффект, в том числе экономический.

Например, человеку с сахарным диабетом грозят слепота и утрата трудоспособности. По нашим данным, 70% диабетиков – работающие люди с высшим образованием. Если они обращаются к врачам вовремя, то при грамотном лечении для трех из четырех пациентов срок инвалидности по зрению отодвигается в среднем на два с половиной года. Государство в этот период не платит таким гражданам пособие, они и их работодатели продолжают платить налоги, производят продукцию, а на зарплату покупают товары и услуги, которые тоже облагаются налогами. И это только прямые деньги, без учета затрат на обслуживание и решение логистических проблем инвалидов. В среднем на каждый заплаченный нам рубль пациент получает в течение двух с половиной лет 30 руб., а государство – 32,5 руб. дохода!

Какие проблемы могут решить ИТ в медицине?

Глобальная проблема – дефицит ресурсов. Причем речь не о дефиците денег, а о дефиците времени. Время профессионалов – основной мировой дефицит, сдерживающий реализацию глобальных проектов.

ИТ дают широкие возможности экономии. Огромный потенциал имеет, например, телемедицина, которая тем эффективнее, чем больше охваченная ею территория. По данным наших коллег из госсектора, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, 30% пациентов приезжают лечиться либо слишком поздно, либо рано. Каждый третий направляется без показаний! Это расходы на транспорт, на проживание, плюс возникшее негативное отношение к врачам...

Колоссальную ценность имеет поддержка принятия врачебных решений, но ею не занимаются, поскольку институтам сложно договориться даже о том, как называется то, что они лечат.

Сегодня ИТ применяются неправильно. Инструменты не должны мешать врачу. Если информатизация будет направлена на развитие систем поддержки принятия решений врача, на возможность быстро получить консультационную помощь, врач поймет, что это ему помогает, и будет заполнять статистические формы. Но если он только формы и будет заполнять, информационная система никогда не заработает.

Какой должна быть эффективная информатизация здравоохранения?

Следует заниматься стандартизацией не лечения, а протоколов обследования.

Кроме того, необходимо быстрее ликвидировать информационное неравенство между научными центрами и врачами в регионах. У нас пять лет может пройти, прежде чем методика, освоенная в Москве, доберется до врачей в Московской области. Телемедицинская cеть должна стать «сообщающимися сосудами», где информация очень быстро выравнивается. Например, в РЖД телемедицина развивается по принципу быстрой связи. Можно через 30 минут после обращения получить консультацию в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева и в Институте нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко. Значит, это возможно и технически, и административно.

Следует понять: ценность медицинских ИТ – не в электронной медкарте, а в системах поддержки принятия врачебных решений и в телемедицине. Предстоит переломить недоверие врача к тому, что написано в истории болезни. Обязательно нужно внедрять средства объективизации действий, совершаемых с пациентом. По данным американской ассоциации Telemedicine and e-Health, за 2010 год введение электронных систем поддержки назначения лекарственных препаратов привело к снижению случаев развития аллергических реакций и передозировок в четыре раза, случаев неправильных назначений при инфекционных заболеваниях – в 20 раз, сроки пребывания в стационаре снизились с 13 до 10 дней, а средняя стоимость лечения уменьшилась с 35 тыс. до 26 тыс. долл. В каждой операционной должна стоять видеокамера и фиксировать все происходящее: операционное поле, внешний вид, показания приборов... И тут законодательство о персональных данных тоже очень сильно мешает.

Еще одно направление, которое может дать ошеломляющий результат, но у нас совершенно не внедряется, – домашние мониторинговые системы. Лидеры по их внедрению – Великобритания, Канада и Австралия, где правительство вкладывает большие деньги в глобальные проекты, оптоволоконные сети, ЦОД. Например, в Канаде создана система мониторинга пациентов с бронхиальной астмой. Когда начинается приступ, больной через веб-камеру на домашнем телевизоре связывается с сиделкой и она начинает давать советы, успокаивать, одновременно к нему выезжает машина скорой помощи. За год смертность снизилась на 20%. Каждый пятый пациент не умирал только потому, что вступал в контакт! В Австралии внедрена система глобального кардиомониторинга. Человек носит браслет, измеряющий частоту сердечных сокращений, и, если показатель выходит за пределы реперных значений, гаджет связывается с мобильным телефоном и тот отправляет SMS в глобальный центр, откуда его перенаправляют дежурному врачу. Лечащий врач может дать два типа ответа: готов принять или нет. Если центр не получает подтверждения, что врач готов принять пациента, то автоматически подбирается другой врач. Результат: снижение смертности от инфаркта миокарда. Задача ИТ как раз и состоит в том, чтобы обеспечить максимально полную фиксацию и накопление медицинской информации, а также удобный и надежный доступ к глобальной информационной системе.

Если и Минздрав, и главврачей интересует только минимизация затрат, на каком же уровне существует цель системы здравоохранения – здоровое население?

В сохранении людей на территории страны должны быть заинтересованы все. Но в реальности система очевидно пробуксовывает. И в Минздраве многие понимают, что проблема в целеполагании, но ничего не могут с этим сделать.

Трудно представить себе поликлинику, которой приплачивают за то, что пациенты в нее не ходят...

Но такая система существовала в Древнем Китае, во Франции. Врач получал от государства заказ на обслуживание определенного количества пациентов и деньги на его выполнение. Если к концу года от выделенных денег что-то оставалось, это была его прибыль. Если пациенты жаловались, что он не оказывает им помощь, его жестоко штрафовали. Если по субъективным причинам смертность у него была выше, с него строго спрашивали либо вообще отстраняли. То есть, с одной стороны, создавались условия, чтобы врач начинал эффективно работать в тот момент, когда могут быть минимальные затраты (профилактика либо начальная стадия заболевания), а с другой стороны, ему не давали заработать, не оказывая медицинской помощи.

Похожая система была в СССР, но у нее были серьезные недостатки. Ее было очень сложно контролировать, а административный ресурс позволял игнорировать жалобы граждан. К тому же система была слишком дорогая. Нам нужны государственный подход, глобальное мышление. Система заработает только тогда, когда кто-то увидит ее целиком.

Общество стало брать на себя субсидиарную ответственность за здоровье нации по мере духовного роста, а не только финансового благосостояния. Отказ от этого принципа может иметь серьезнейшие отрицательные последствия. Что, к сожалению, в истории уже неоднократно случалось.