Операция ЕМИАС

В Москве сегодня осуществляется множество ИТ-проектов, и опыт их реализации весьма интересен регионам. Один из таких проектов — создание Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС). Он отличается не только масштабом, но и используемыми подходами к реализации.

О поиске оптимальных решений и о том, как складывается взаимодействие с функциональным заказчиком и многочисленными исполнителями, с какими проблемами приходится сталкиваться в ходе реализации этого проекта, «Директору информационной службы» рассказал Владимир Макаров, заместитель руководителя Департамента информационных технологий Москвы, курирующий создание ЕМИАС.

На наш взгляд, Департамент информационных технологий Москвы — одна из наиболее активных и авторитетных структур в области управления ИТ-проектами. Вы согласны с этой оценкой?

И да и нет. ДИТ — один из самых активных департаментов, и мы действительно добились прорыва за последние два-три года, но все же эффективность наших мероприятий пока оставляет желать лучшего. Это касается не здравоохранения, а остальных направлений. Этот прорыв очень обильно «смазывается» деньгами, и не всегда разумно.

И все же хотелось бы сформулировать уроки, извлеченные из управления таким большим хозяйством, как ЕМИАС. Как следует интегрировать и обслуживать систему, состоящую из множества частей, которые разрабатывают самые разные разработчики?

Мы сами в поиске, и мы учимся. Cистем подобного класса и с таким количеством распределенных пользователей в России нет, тем более — в здравоохранении. Нет и альтернативы нашему подходу — ни одна компания не в состоянии переварить такой объем работы. Это ограничение нашего ИТ-рынка. На 80% российский ИТ-рынок состоит из перемалывания бумаг для госсектора. У компании «ЛАНИТ» мы выкупаем практически все производственные мощности, выделенные для разработки ПО в сфере здравоохранения. При этом мы видим необходимость сокращать и цены, и сроки, поэтому мы вместе с «ЛАНИТ» активно ищем способы диверсификации разработки, реализуя так называемую концепцию внешних мануфактур. Отсюда правильная архитектура и необходимость перехода на HL7 как внутренний протокол взаимодействия. Чтобы привлекать к разработке большое количество команд, нужно иметь базу для обеспечения интероперабельности внутри системы, а это очень непросто.

Прежде чем объявить аукцион, мы изучаем, кто способен выполнить задачу на заданных условиях, а дальше работает рынок. Сейчас в проекте 35 компаний. Например, «Медлайнсофт» делает биллинг, IBS — электронную медкарту.

Вы считаете, что работать напрямую со всеми подрядчиками — это правильно, несмотря на все сложности реализации такого подхода?

Других вариантов нет. Нанять генерального подрядчика, чтобы он сделал все в «шоколаде», — это миф: генподрядчик наберет те же 35 компаний, но мы потеряем контроль над ситуацией.

При построении ИТ-инфраструктуры тоже использовался сервисный подход?

При создании СКС мы не инвестировали миллиарды в строительство сетей, а привлекали поставщиков, готовых предоставлять связь как услугу. То есть капитальные затраты переводили в операционные. По сути, cервисный подход позволяет привлекать внешнее финансирование для решения инфраструктурных задач, поэтому в итоге он более дорогой. Текущие платежи немалые, только за связь в поликлиниках мы платим компании «Комкор» порядка 1 млрд руб. в год. Но в этих платежах «сидят» затраты на все кабели, каналы, электрические розетки, активное сетевое оборудование и эксплуатацию всего этого хозяйства.

Мы живем в условиях постоянного дефицита вычислительных ресурсов, ничего впрок не закуплено. По некоторым сервисам утилизация «железа» достигает 100%. В условиях ограниченных мощностей программисты вынуждены постоянно оптимизировать структуру запросов к базе данных.

Как измеряется качество предоставляемых вам сервисов?

Основной подход: мы покупаем конечный результат с определенным уровнем качества. Для сервиса печати мы выбрали очень удачную модель, со связью получилось чуть хуже, так что со следующего года будем пересматривать концепцию, думаем о создании наложенной сети. По услугам связи SLA устанавливает пределы продолжительности единичного и накопленного отсутствия связи, на базе этих двух параметров рассчитывается доступность услуги.

При несомненных достоинствах централизованной системы возникают проблемы с шифрованием, которое осуществляется с помощью отечественного оборудования. Что такое «подвисший» криптомаршрутизатор на входе в поликлинику? Это «отвалившаяся» поликлиника. Связисты говорят, что обеспечивается надежность 99,9%, при этом «отваливается» одна поликлиника в день в среднем на 12 часов. В 60% случаев «виновато» криптооборудование. Это ненормально, я хочу прийти к уровню, когда возникновение более трех инцидентов в округе за квартал означает, что оказаны услуги ненадлежащего качества. Но пока связисты не подписались под таким уровнем SLA.

Что для вас самое сложное в этом проекте?

Накопилась усталость. Прецедентов создания систем подобного класса в столь короткие сроки нет. Системы такого уровня, как «Выборы» или «Казначейство», создают и совершенствуют много лет. Кроме того, рентабельность создания программного обеспечения для разработчиков

ЕМИАС «ниже плинтуса», с этим надо что-то делать, иначе руководители компаний-разработчиков просто закроют данное направление.

Примерно половина всех расходов на программное обеспечение для здравоохранения страны в 2013 году пришлась на Москву. Такой масштаб инвестиций обязывает продемонстрировать соответствующие результаты. Каковы главные итоги двух с половиной лет работы над проектом ЕМИАС?

Наши расходы в прошлом году не выросли, а сократились по сравнению с предыдущими годами. Мы тратим около 2 млрд руб в год, это менее 1,5% расходов на здравоохранение. Снижение же общих вложений в информатизацию в стране показывает, насколько информатизация действительно нужна регионам. Москве

ЕМИАС нужна, и она изыскивает средства для ее финансирования.

В 2013 году произошло полное переосмысление того, что представляет собой амбулаторно-поликлиническое звено. Не на словах, а на деле. И отчасти это заслуга ЕМИАС. Реформа здравоохранения состоялась (а не свелась лишь к укрупнению медучреждений), в том числе благодаря информационной поддержке процессов реорганизации.

Проведенная методологическая работа и пилотные проекты дали уверенность в том, что электронная медкарта — уже реальность. Хотя контракт, который IBS выполнила в середине прошлого года, пока не закрыт, а приостановлен — нам надо убедиться в том, что ЭМК работает, а для этого нужен более удобный пользовательский интерфейс.

Мы внедряем электронные рецепты, с этим сервисом уже работают три-четыре округа. Готовимся к масштабированию системы по управлению лабораторными сервисами.

Необходимость тиражирования сервиса диспансеризации и вакцинопрофилактики пока анализируем. Что изменится от того, что поликлиникам спустили план по диспансеризации? C одной стороны, он нереален (2 млн пациентов в год — это больше фактического числа посетителей поликлиник), а с другой — выполняется принудительными методами. При этом многие москвичи ходят на работу больными, работают по 10–12 часов в сутки с одним выходным в неделю. Проблема профилактики требует финансового участия бизнеса в защите здоровья его работников. К примеру, в США страховые компании делают скидки работодателям, которые принимают меры по охране здоровья сотрудников.

В медицинских учреждениях фундаментально изменилось отношение к тому, что мы делаем, — cегодня это уже не «для галочки». Мы начинали с того, что Департамент здравоохранения контролировал, кто сколько раз вошел в информационную систему. Теперь это никто не отслеживает, а за день генерируется 65 тыс. запросов к управленческой информации.

Все амбулаторные учреждения перевели на облачную бухгалтерию. Пока единственный эффект — сокращение расходов на содержание этой части ИТ-хозяйства. Кроме того, это потребуется для понимания эффективности: мы должны соотносить натуральные показатели ЕМИАС с финансовыми, причем не укрупненными, а детализированными настолько, насколько это необходимо городу.

Бизнес-аналитика — еще один «трудный ребенок». Мы потратили полтора года, чтобы понять, как правильно считать доступность медицинской помощи. Теперь аналитика очень востребована, но c ростом числа пользователей геометрически растут расходы. Поэтому мы будем пересматривать архитектуру BI-решения и уходить от массового использования BI-инструментов — это слишком дорого. Репозиторий с отчетами реализуем на других механизмах, а инструментарий BI как средство выявления тенденций будет доступен ограниченному числу квалифицированных пользователей.

Почему создание электронной медкарты идет так долго, ведь ее планировали тиражировать в 2013 году?

Не все так просто, как кажется на первый взгляд. Но финиш уже виден. Медицинских стандартов практически нет. То, что называется стандартами, ими не является, так как сейчас из «стандарта» невозможно понять, каков правильный объем медпомощи, которую должен получить тот или иной пациент. Мы еще работаем над методологией, поскольку структуризация протоколов осмотра — сложная задача, требующая не только выстраивания иерархии медицинских записей и привязки к словарям, но и стандартизации процессов. Примерно по 20 специализациям нормативная база сформирована, но еще не утверждена.

Пилотный проект по ЭМК реализуется уже около года в одном из амбулаторных центров, объединяющем пять поликлиник. Но удобный пользовательский интерфейс сделать не успели, а существующий нас не устраивает. Поэтому разработчики вынуждены были провести полный реинжиниринг уровня представления пользовательского интерфейса — с вписыванием компонентов лабораторной диагностики и выписки рецептов, с будущим выходом на поддержку протоколов ведения больных. В коде продукт будет готов в июне-июле, но не факт, что и этот вариант сразу подойдет.

Да и медики еще не совсем готовы: печатают пока медленнее, чем пишут. ДИТ не посылает в лечебные учреждения телеграммы: «Срочно принять исчерпывающие меры». И нет ни одного нормативно-правового акта, который заставлял бы ЛПУ что-то автоматизировать. Если продукт не будет удобен, врачи им пользоваться не станут.

Конечно, я немного лукавлю: врачей все же понуждают работать в ЕМИАС, но это связано не с желанием внедрить систему, а с необходимостью обеспечить доступность медицинской помощи и достичь ключевых показателей, которые ставит Депздрав перед медучреждениями.

Как вы оцениваете достигнутый результат? Почему пациенты все еще жалуются на очереди в поликлиниках?

В день через систему проходит 250 тыс. пациентов, за весь период ее работы поступило порядка 7 тыс. жалоб. Это много? Система отвечает нуждам людей, но, естественно, не без девиаций. Если в поликлинике дефицит ресурсов (врач уволился, а нового еще не взяли) — будут проблемы, ведь автоматизация сама по себе очереди не убирает. В некоторых поликлиниках не выделили дежурного врача для обслуживания по «живой очереди», а в некоторых — назначили дежурным терапевта, ведущего свой прием.

Тем не менее очереди сократились почти в два с половиной раза. Правда, это не всегда находит позитивный отклик, поскольку ресурсы теперь консолидируются по специальностям и к врачу иногда приходится не идти, а ехать. Однако если раньше в поликлинику ходили главным образом дети и пенсионеры, то сейчас выросло количество визитов людей работоспособного возраста.

Знаю случаи, когда врачи назначают пациенту в ЕМИАС следующий прием, а на словах поясняют, что приходить не надо. Такие приписки уменьшают доступность медпомощи. Как с этим предполагается бороться?

Назначение «пустых» приемов отслеживается, это ведь одно действие из цепочки.

Почему первыми начали автоматизировать поликлиники, хотя в стационарах стартовый уровень компьютеризации выше?

В стационаре законченный производственный цикл внутри, а в поликлиниках непрерывность процесса надо обеспечить на протяжении всей жизни пациента. Важно обеспечить доктора историей болезни независимо от того, куда пациент обратился за помощью. Если в стационаре эффективность — стандартное качество за меньшие деньги, то в поликлиниках все принципиально иначе, они должны обеспечивать здоровье контингента: достучаться до каждого жителя и проследить, чтобы он вовремя прошел диспансеризацию, максимально купировать острые состояния хронических больных. Пока мы мотивируем поликлиники оплатой за визит, это приводит только к разгону расходов.

Как вписать стационар в информационную модель, обеспечивающую непрерывность процесса оказания медпомощи? Точек «соприкосновения» с городом у больницы не так много: управление коечным фондом (предоставление информации о загруженности коек и наличии свободных мест), доступ к амбулаторной карте, формирование выписного эпикриза с результатами исследований, может быть, еще система персонифицированного учета. Все остальное (какому пациенту пошла конкретная таблетка, и кто ему ее отнес) интересно не городу и отрасли, а конкретному хозяйствующему субъекту.

Каков подход города к автоматизации стационаров?

Нет такой задачи — автоматизация ради автоматизации. Теоретически информатизация стационаров нужна либо для повышения эффективности (оптимизации издержек), либо для создания конкурентных преимуществ путем повышения качества. Зачем это нужно больнице, если не брать в расчет главврача, который просто хочет этим заниматься? Стационар живет в условиях мягких бюджетных ограничений. Как бы неэффективно он ни работал, его никто не закроет — введут субсидию, поддержат.

С переходом на одноканальное финансирование эти условия не становятся жестче?

Благодаря одноканальному финансированию появляется возможность предоставить медучреждениям больше финансовой самостоятельности. Медицинским организациям, как и образовательным учреждениям, дается госзадание и финансовое обеспечение для его выполнения. Учреждение должно выдержать стандарт качества оказываемой услуги, а как оно при этом будет перераспределять средства — неважно. Тотальный контроль над экономикой, который до недавнего времени распространялся на госучреждения (проверка смет детсадов, школ и больниц), сейчас неинтересен. С одной стороны, самостоятельность создает условия для повышения эффективности, с другой — крайне важной становится оценка качества. И если в образовании есть понятный стандарт и отработанные механизмы контроля, то в здравоохранении это очень непростая задача.

Что такое эффективность в здравоохранении, кто и как ее будет измерять, пока ни в нашем городе, ни в стране не определились. Качество — многокомпонентный показатель, его сложно правильно оценить, тем более в отсутствие стандартов.

Кто занимается методикой оценки эффективности деятельности медучреждений?

Департамент здравоохранения совместно с ДИТ. Пока это далеко от совершенства: все сводится к подсчету выполнения госзадания поликлиниками в посещениях, то есть измеряется в «хлопках входной двери в здании поликлиники». Справедливости ради надо сказать, что эффективно это задача не решена нигде. Логика увязки со стандартами, используемая, к примеру, в США, тоже имеет свои изъяны, и немалые. Расходы там намного выше, чем в других странах, они растут, и никто не знает, как их остановить. Тем не менее США более близки к обеспечению качества на основе контроля за соблюдением методических рекомендаций (guidelines).

А как в целом складываются отношения с функциональным заказчиком ЕМИАС — Депздравом?

Мы прошли длинный путь развития, и сейчас наши отношения находятся в наиболее конструктивной форме со всех точек зрения: высокая степень доверия, последовательное повышение ИТ-компетенции специалистов Департамента здравоохранения, совместное развитие информационно-аналитического центра (ИАЦ).

Планируется ли охватить системой ЕМИАС частные клиники?

У нас есть задача обеспечить непрерывность лечебного процесса, а также амбиции превратить ЕМИАС в основной инфраструктурный элемент системы здравоохранения и сервис по SaaS-модели, в том числе и в частных медучреждениях. Частная сеть не может быть оторвана от города, потому что ее пациенты — москвичи. Думаю, наличие доступа к электронной амбулаторной карте будет аргументом для пациента при выборе клиники. Как прием безналичных платежей в магазинах и ресторанах стал стандартом де-факто, так и доступ к ЭМК пациента станет стандартом в медицинских организациях.

Для многих региональных специалистов до сих пор остается много «белых пятен» в области информационной безопасности. Например, с кем пациенты подписывают согласие на обработку персональных данных: с ЛПУ или с Депздравом?

ФЗ-152 — общий закон. Для оказания медицинской помощи, которое регулируется специальным отраслевым законом «Об основах охраны здоровья граждан», такого согласия не требуется. А вот как, не нарушая ФЗ-323, регулировать доступ к централизованной базе ЭМК врачей скорой помощи до момента непосредственного оказания медпомощи или в случае, когда пациент в бессознательном состоянии, пока неясно.

Также непонятно, на каком основании федеральный Минздрав хочет получить доступ к данным о пациентах. Ведь Минздрав — орган исполнительной власти и медпомощь не оказывает. По этой причине Депздрав Москвы не имеет доступа внутрь защищенного контура ЕМИАС, а использует специализированные аналитические сервисы.

Как организована выдача электронной цифровой подписи медработникам и за счет каких источников финансирования?

Врач получает идентификационную пластиковую карту, на ней лежит криптоконтейнер, включающий в том числе и ЭЦП. Все финансирует ДИТ.

Каковы приоритеты ДИТ на ближайшую перспективу?

Здравоохранение — болевая точка, поэтому ЕМИАС остается одним из приоритетов для ДИТ, но не единственным. Есть еще обеспечение выборов, много проектов в образовании, на транспорте, а также социальная карта москвича — инфраструктурный проект, на который потом можно накладывать разный функционал. Каждая задача — это вызов, в городе создается много больших систем, и нам надо научиться делать их в кратчайшие сроки.