Молчание врачей

С того времени как стартовал проект создания Единой государственной информационной системы здравоохранения, неоднократно высказывались сомнения в том, что многомиллиардные инвестиции в информатизацию отрасли будут эффективными. Наибольший пессимизм вызывал тот факт, что система ориентирована главным образом на потребности чиновников, врачи же в результате ее внедрения получат лишь новую головную боль. Сегодня создание ИТ-инфраструктуры формально завершено, и проект ЕГИСЗ вплотную подошел к массовому освоению медицинских информационных систем (МИС) пользователями. Его жизнеспособность и дальнейшее развитие зависят не только от финансирования. Крайне важно, чтобы врачи понимали, какие возможности они получат в ближайшем будущем и что сулит им более отдаленная перспектива.

Неслучайно конференция «Информатизация здравоохранения 2.0. От базовой инфраструктуры к ее эффективному использованию. Что ИТ способны дать врачу?» вызвала огромный интерес медицинского сообщества. Мероприятие, организованное издательством «Открытые системы», привлекло более 150 участников: главных и лечащих врачей, специалистов в области ИТ и управления здравоохранением, в том числе отвечающих за один из крупнейших в России региональных проектов — внедрение Единой медицинской информационно-аналитической системы Москвы (ЕМИАС).

«Именно обеспечение потребностей врача является целью автоматизации», — подчеркнул Владимир Макаров, заместитель руководителя департамента информационных технологий Москвы. Он отметил, что в здравоохранении уже создан колоссальный ИТ-потенциал. Ежедневно в

ЕМИАС работают 17 тыс. врачей, оказывая помощь 250 тыс. пациентов.

Принято считать, что медики очень консервативны. Однако врачи довольно быстро освоили пока небольшой функционал ЕМИАС, несмотря на потогонную систему организации труда в поликлиниках и выросшую с началом автоматизации нагрузку. «Медицина — консервативная отрасль, но она не закрыта для инноваций. Врачи в Москве доказали: не в них причина неудач внедрения ИТ в медицину, — заявил Макаров. — Результат зависит от ИТ-специалистов, мяч на нашей стороне».

К безбумажным поликлиникам

«Мы давно мечтаем избавить врачей от работы с бумагой», — сказал Станислав Катюрин, ведущий архитектор ЕМИАС. Он познакомил участников конференции с электронной медицинской картой (ЭМК), которую c осени 2014 года планируется тиражировать в столичных поликлиниках. Предполагается, что ЭМК аккумулирует максимальный объем информации о состоянии здоровья пациента. Медицинские документы, формируемые на ее основе, будут подписываться электронной подписью, а обратная связь с пациентом будет организована через его личный кабинет и SMS-сервисы.

Скорость ввода данных врачам помогут повысить настраиваемые шаблоны, повторное использование клинических протоколов, привлечение к заполнению карт медсестер, а также речевые технологии, которые ДИТ планирует закупать как услугу. «Хотелось бы, чтобы врач был сконцентрирован не на компьютере, а на пациенте», — пояснил Макаров. Технологии голосового ввода данных в ЭМК сейчас тестируют врачи-диагносты нескольких столичных поликлиник. В перспективе в ЭМК также будет приложение для просмотра медицинских изображений диагностического качества в формате DICOM. Пилотный проект по включению в ЕМИАС отделений функциональной диагностики c подключением цифровых рентгенографов, компьютерных и магнитно-резонансных томографов департамент здравоохранения Москвы намерен провести в двух округах в течение года, сообщил Макаров.

«То, что получится в результате информатизации, зависит от ИТ-специалистов, мяч на нашей стороне», Владимир Макаров, заместитель руководителя департамента информационных технологий Москвы

Требуется контент

Прежде чем начнется массовое внедрение ЭМК, еще предстоит преодолеть множество проблем — в их числе несовершенная эргономика интерфейсов, нестабильная работа ЕМИАС и систем связи, требующая создания дублирующих каналов с автоматическим переключением, недостаточная подготовка медперсонала.

«При внедрении врачи должны понимать, что это делается для облегчения их работы», — подчеркнул Андрей Тяжельников, в недавнем прошлом возглавлявший поликлинику № 5, а ныне главный врач городской поликлиники № 2. Он утверждает, что тестируемый в поликлинике № 5 справочно-коммуникационный сервис ЕМИАС действительно облегчает работу заведующих подразделениями и медперсонала. Интранет-портал обеспечивает врачам быстрый доступ к необходимой нормативно-справочной до­кументации, стандартам, порядкам ока­зания медпомощи, специальной литературе, предоставляет набор коммуникационных возможностей. Ожидается, что в скором будущем московские доктора смогут общаться с коллегами по видеосвязи. Система полезна в ежедневной работе, удобна в использовании и экономит время на проведение совещаний c удаленными подраз­делениями, подтвердила Александра Кожинова, заведующая неврологическим отделением городской поликлиники № 5, однако требует серьезного усовершенствования и доработки, а главное — наполнения контентом, который пока ограничен.

Скудное cодержимое медицинских ресурсов препятствует реализации обучающего потенциала ИТ в российском здравоохранении. «Качество контента — огромная проблема на всем постсоветском пространстве», — заметил Залим Балкизов, гендиректор «ГЭОТАР-Медиа». Попытки решить эту проблему предпринимаются. Так, в 2013 году в пятнадцати регионах был запущен пилотный проект по организации непрерывного медицинского образования. Для cамо­обучения врачи используют специальные образовательные модули. Сдавая тесты после изучения каждого модуля, медики набирают баллы, из которых складывается оценка их образовательной активности. По мнению Балкизова, показатели образовательной активности врачей можно использовать при формировании рейтингов Национальной медицинской палатой. Несколько таких образовательных модулей доступны врачам московских поликлиник в ЕМИАС.

Проблемы с обратной связью

Одна из задач, для решения которой нужна ЭМК, — это управление качеством оказываемой медицинской помощи и организация работы врачей по методическим рекомендациям (guidelines), отметил Макаров. Чтобы уменьшить число медицинских ошибок, в ЭМК предполагается имплементировать функции поддержки решений врача об объеме исследований, процедур, о планах лечения применительно к конкретным нозологическим формам. Концепция системы предусматривает выдачу врачу экспертных рекомендаций, предоставление сведений о лучших практиках лечения по определенным патологиям и уведомлений о несоответствии его назначений медико-экономическим стандартам. Как сообщил Макаров, эта сложнейшая работа, требующая тесной интеграции разработчиков с медицинским сообществом, сейчас началась. «Порядка ста нозологических форм мы планируем «закрыть» уже к середине будущего года», — сказал он.

От активного участия врачей в постановке задач перед ИТ-специалистами во многом зависит качество тех инструментов, которыми им предстоит пользоваться. Поэтому ДИТ необходима система обратной связи с десятками тысяч пользователей системы, зачастую имеющих диаметрально противоположные точки зрения и высказывающих противоречивые пожелания. Методологическое сопровождение ЕМИАС и взаимодействие с пользователями должен осущест­влять Информационно-аналитический центр депздрава Москвы. Для этого ИАЦ реструктуризируется, создается инфраструктура для работы напрямую с медицинским сообществом, с институтом главных внештатных специалистов и с администрацией мед­учреждений. «Но эффективно обратная связь не работает. Не все, за что мы беремся, получается с первого раза. Методологический центр — то, что пока не получилось», — признал Макаров.

Руководителям медучреждений других регионов подчас приходится еще труднее. Там либо нет центров компетенции по информатизации здравоохранения, либо они не столь авторитетны, как в столице, отметил Андрей Алмазов, главный специалист ЦНИИ ОИЗ. Зачастую главврачу вообще неясен смысл информатизации его организации, и прежде чем приступать к ней, ему стоит ответить на вопрос «Зачем?». По мнению Алмазова, если сконцентрироваться на качественной реализации учетных функций информационных систем, это уже снимет с врачей часть головной боли. Быструю практическую отдачу может также принести автоматизация расчета себестоимости услуг, вооружающая сотрудников медучреждения аргументами для переговоров с фондами ОМС. А cтационарам автоматизация учета лекарственных средств способна сэко­номить до 30% бюджета на лекарственное обеспечение.

Врачи не должны молчать

Главврачи сегодня не заинтересованы в информатизации, так как она не затрагивает управление лечебно-диагностическим процессом, считает Роман Черемин, заместитель главврача по медицинской части психиатрической больницы № 10. Федеральные инициативы, нацеленные на автоматизацию сбора статистических данных, не улучшают управление лечебным процессом на уровне медицинских организаций, но создают массу дополнительных проблем. Ориентация на конечные статистические показатели не позволяет обнаружить причинно-следственные связи, а проблема выявляется, когда вмешиваться уже поздно. Ситуацию усугубляет молчание врачей — они не говорят о тех ИТ-задачах, в решении которых действительно нуждаются. Чтобы МИС стала надежным помощником врача и руководителя больницы, она должна повышать качество оказываемой медицинской помощи, подчеркнул Черемин.

Неизбежный недостаток организации лечебного процесса в отсутствие автоматизации — сильное влияние «человеческого фактора» и конфликта интересов между его участниками. Принятие решений часто обусловлено не столько потребностями пациента и реальными возможностями больницы, сколько интуицией и настроем медиков, их опасениями и стремлением защититься. Перестраховываясь, врач делает лишние назначения, а руководитель изобретает способы контроля, которые часто снова подталкивают врача к избыточным действиям. Нерациональность часто маскируется «индивидуальным подходом» и «искусством» врача, а личная ответственность снимается через коллегиальность решений.

Сами по себе оснащение врачей АРМ, внедрение ЭМК и электронной регистратуры перечисленных проблем не решают. «Сомневаюсь, что время заполнения документов врачом является решающим фактором в повышении качества медицинской помощи», — сказал Черемин.

По его мнению, в основе эффективной медицинской помощи лежит типизация клинических ситуаций, а точками роста качества являются слабые места организации. Чтобы помогать главврачу, МИС должна не только накапливать информацию о ситуации в учреждении и регистрировать важные данные о каждом пациенте, но и информировать руководителей об отклонениях от нормального лечебно-диагностического процесса, а также подсказывать всем его участникам порядок действий в типовых ситуациях. (О проекте внедрения такой МИС рассказывалось в статье «Держать руку на пульсе», «Директор ИС»

№ 2, 2014).

«При внедрении МИС врачи должны понимать, что это делается для облегчения их работы», Андрей Тяжельников, главный врач городской поликлиники № 2

Частные нужды

Реалии российского здравоохранения сильно отличаются от мировых тенденций, в мире говорят о персонализированной медицине на основе анализа генома, mHealth, системах поддержки принятия клинических решений и Больших Данных. Причем в частной медицине спрос на ИТ еще более ограничен, чем в госсекторе, хотя стоимостные объ­емы государственной и коммерческой медицины сравнимы. Доля частных клиник в России составляет 5–10% от общего количества медучреждений, но при этом услугами негосударственной медицины пользуется половина населения, заметил Михаил Плисс, менеджер по работе с заказчиками в сфере здравоохранения и образования компании Oracle.

Структура спроса сильно зависит от конкретного сегмента. Мелким клиникам, а также компаниям, сдающим в аренду кабинеты частным врачам (например, стоматологам), из ИТ-решений нужны только учетные системы «1С» и иногда — системы для работы с медицинскими изображениями (Picture Archiving and Communication System, PACS), говорит Плисс. Исторические данные по пациентам таким организациям не интересны, так как пациенты уходят вместе с врачом. В VIP-сегменте частной медицины бизнес строится на отношениях, и ИТ-решения тоже не востребованы. Интернет не стал для частных клиник главным каналом привлечения пациентов, его эффективность меньше, чем у рекомендаций от «знакомых».

А вот представителям средних эконом- и бизнес-сегментов (клиникам, выполняющим несложные операции, но не имеющим крупных стационаров), помимо бухгалтерcкого ПО, необходимы простейшая МИС, PACS и лабораторная система. «Драйверами развития ИТ-инфраструктуры здесь являются радиологи и маркетологи», — сообщил Плисс. Средние клиники начинают конкурировать за пациентов, что практически невозможно без анализа ЭМК по оказанным услугам, и за врачей, что приводит к автоматизации «агентских схем» c выплатами сотрудникам других организаций за направление пациентов в свою клинику. Кроме того, бизнес-сегментом востребованы разнообразные «фишки» для пациентов, включая «умные» медприборы и мобильные приложения.

Московские частные стационары и мультиклиники становятся прибыльными, однако инвесторы не рассматривают ИТ как одно из конкурентных преимуществ, отметил Плисс. «Пока Минздрав не введет процессные стандарты, ИТ так и останутся ненужными частной медицине», — полагает он.

Врачам-генетикам

Наиболее яркий эффект ИТ приносят в сочетании с био­медицинскими технологиями. Высокопроизводительные молекулярно-биологические методы, такие как технологии массового параллельного секвенирования, позволяют быстро получить огромный объем информации, описывающей генетический статус человека, за относительно небольшие деньги. В дальнейшем цена будет снижаться, а количество информации — расти, что, правда, не означает увеличения объема полезной информации, отметил Антон Брагин, технический директор компании «Парсек Лабс». Возможности использовать результаты генетического анализа в медицинской диагностике пока ограничены, возникают сложности, связанные с их интерпретацией, c организацией хранения и доступа к генетическим данным. Для применения в клинической практике вся информация, начиная с данных секвенирования и заканчивая внешними БД, должна проходить контроль качества. В 2012–2013 годах в «Парсек Лабс» разработали решение для диагностики наследственных заболеваний. В его состав входит набор реагентов и ПО, включающее централизованную БД с пользовательскими данными и информацией о генетических вариантах. Как рассказал Брагин, решение прошло валидацию в трех европейских лабораториях и «рассматривается в качестве ключевого компонента альтернативной схемы обязательного скрининга наследственных заболеваний у новорожденных».

Cовместно с корпорацией EMC компания планирует создать платформу, позволяющую хранить данные и метаданные, получаемые в процессе геномных исследований, и передавать их в приложение, осуществляющее высокоуровневую интерпретацию и представление данных пользователю.

Дорогая недоступность

Недоступность для врача медицинских знаний в нужное время дорого обходится как пациенту, так и экономике. Пример таких ценных знаний — проведение генетических тестов для определения восприимчивости организма онкобольного к назначаемым ему лекарствам. Как рассказал Алексей Сошнин, директор по консалтингу IBS, путь знания об избирательном действии некоторых жизненно важных препаратов к лечащему врачу иногда составляет годы. Все это время пациентам назначают лекарства, которые на них не действуют, а государство тратит на их закупку гигантские средства. Между тем сегодня разработчики уже имеют доступ к программному интерфейсу суперкомпьютера Watson, обладающего обширнейшей базой медицинских знаний. Watson способен проводить семантический анализ ЭМК, выдавая рекомендации по выбору плана лечения и проведению дополнительной диагностики. Ему можно задавать вопросы на естественном языке (правда, если этот язык английский). Локализация не входит в планы корпорации IBM, которой создание Watson обошлось примерно в 3 млрд долл. Тем не менее некоторые сервисы, использующие англоязычные базы знаний, можно сделать доступными для российских медиков, полагает Сошнин. Прежде всего это проверка назначений врача на предмет правильности дозы, взаимодействия лекарственных препаратов и подбора альтернативных средств с учетом диагноза пациента. Эти сервисы относительно просто локализовать, приведя в соответствие медицинские термины. Однако переводом баз SNOMED CT (Systematized Nomenclature of Medicine — Clinical Terms) и LOINC (Logical Observation Identifiers Names and Codes) пока занимаются лишь отдельные энтузиасты, а на государственном уровне задача гармонизации семантических справочников до сих пор не поставлена. «Мы не дойдем до серьезных систем поддержки принятия решений врача, пока не начнем работать с терминологией», — подчеркнул Сошнин.

Докладчики конференции только обозначили наиболее интересные направления развития медицинских ИТ, на самом деле их диапазон значительно шире. Главный итог конференции — представления ИТ-специалистов и медиков об информационных потребностях врача начинают сближаться. Есть надежда, что по мере удовлетворения базовых ИТ-нужд системы здравоохранения в целом дойдет дело и до удовлетворения конкретных ИТ-потребностей врачей, которые у них очень разнообразны.