Информатизация здравоохранения радикально улучшает информационное обеспечение пациента с того момента, когда появляется электронная история болезни и основанная на ней выписка. Бесспорна и ее положительная роль в улучшении взаимодействия лечебных учреждений, имеющих отношение к одному и тому же пациенту, а также в неизбежном повышении ответственности лечащих врачей за качество лечения, отображаемого в выданном пациенту документе. Однако полная информированность пациента о таких деталях его состояния и проведенного лечения, для понимания которых требуется медицинское образование либо подробные разъяснения врача, иногда приводит к неблагоприятным побочным эффектам.

Владимир Тавровский, доктор медицинских наук, профессор
Владимир Тавровский, доктор медицинских наук, профессор, vmtavr@med.kirov.ru

Неверно понятая информация становится поводом для не­обоснованных сомнений, опасений, подрывает доверие к врачу. При этом персональные данные о врачах могут быть использованы для нападок на них. Это делает систему оказания медицинской помощи уязвимой для вмешательства средств массовой информации, которые проникают в личные медицинские проблемы больных людей с неизбежными обобщениями, восстанавливающими общество против врачей. В связи с этим надо позаботиться об ограничении права публичного использования информации, которую пациент получает от врача.

Надежный источник

Информационное обеспечение пациента зависит от устных объяснений врача, набора документов, которые пациент получает на руки, а также полноты, достоверности и читабельности этих документов. Автоматизация лечебно-диагностического процесса радикально улучшает качество документов и может облегчить врачу объяснения: быстро выделить факты и тексты, которые для этого пригодятся. Кроме того, задача специалистов в сфере информатизации здравоохранения — ввести в медицинскую информационную систему (МИС) механизмы реализации прав пациента на информацию. Основой таких механизмов служит электронная история болезни, позволяющая формировать любые документы, гибко удовлетворяя потребности всех заинтересованных лиц.

Бумажная история болезни давно превратилась из рабочего инструмента в формальность. Без чрезвычайной необходимости ее никто не читает дальше титульного листа. Зачастую врач сам с трудом разбирает, что он в ней написал. Для преемственной работы и взаимодействия участников лечебно-диагностического процесса используются вспомогательные документы, талоны, списки.

Напротив, электронная история — рабочий документ лечащих и дежурных врачей, консультантов, оперирующих хирургов и анестезиологов, знакомящихся с больным перед операцией. К ней прибегает заведующий отделением на обходах и при контроле за выпиской (в стационаре), при переводе из группы в группу, направлении в стационар и в санаторий (в поликлинике), на всех клинических разборах. Из массива электронных историй составляются списки и сводки, необходимые ежедневно главврачу, статистику, регистратору больничных листов, лабораториям и специализированным кабинетам, консультантам, столу справок, регистратуре поликлиники, медсестрам для выполнения назначений и старшей сестре для заявок в аптеку.

Содержание электронной истории болезни находится в постоянном обороте. Неправильности, нелогичности, пустоты либо помешают тому или иному работнику, либо обернутся абсурдом в оперативных документах, а потому ошибки обнаруживаются и свое­временно исправляются. В то же время на исправление информации задним числом наложен программный запрет. Тем самым обеспечивается полнота и надежность сведений в электронной истории, а значит, и всего, что передается из нее пациенту.

Полнота или достаточность?

В вопросах, какие сведения передавать пациенту и какую информацию он вправе получить от врача, властвуют закон, подзаконные акты и традиции. Программистам и медикам, работающим в области информатизации здравоохранения, необходимо помнить, что в выписке из электронной истории вся работа и суждения медиков на виду. Полная, достоверная и своевременная информация в электронных историях болезни — средство сильнодействующее. Его можно употребить как с пользой, так и во вред делу и пациенту. Причем вред больному способны нанести как недомолвки, так и полное выкладывание всех медицинских сведений. Нужны ли пациенту на самом деле детали его состояния и врачебных действий, описанные профессиональным языком? И если все эти детали у него на руках и он может знакомить с ними кого угодно, не создает ли это условий для превратных толкований в ущерб и самому пациенту, и другим больным, и репутации врача? Это задача для квалифицированных юристов.

Пациент вправе знать, как его лечили, кто его лечил, каково состояние его здоровья сейчас, что делать дальше, каковы риски. Врач обязан его информировать, но в какой форме? В виде перечня всех фактов или только в виде заключений и выводов? В конечном счете пациенту нужны не детали врачебных суждений и действий, а надежда, понимание своей роли в сложившейся ситуации и вера во врача. Вставленные в медицинский документ детали, смысл которых неспециалисту непонятен, могут только тревожить.

Но парадоксально наше время. Там, где нам дают понятные выводы, но отказывают в недоступных нашему пониманию деталях, мы усматриваем злой умысел, покушение на права личности. Что ж, «к чему напрасно спорить с веком», будем исходить из того, что больному нужно знать о себе все в деталях.

Возможности и потребности

Из хорошо структурированной истории болезни получают справки, памятки, рецепты, направления на обследование или лечение, полный текст истории и несколько вариантов выписки из нее: для передачи в другие лечебные учреждения, для заведующего отделением и главного врача, для научного исследования и учебного процесса, для следователя и суда, просто на руки пациенту или лицам, его представляющим. Из массива электронных историй формируются обобщения о работе врача, медицинского подразделения и главного врача, о состоянии здоровья населения, о структуре потоков больных, с которыми имеет дело лечебное учреждение. И этот перечень можно наращивать.

На вопросы о будущем врач дает ответы больному в беседе, и здесь главное — его искусство, умение объяснять и убеждать. Часть информации о том, что следует сделать, включается в электронную историю болезни и получаемые из нее вторичные документы. Во-первых, это «информированные согласия» (на операцию, переливание крови, ВИЧ-исследования) и расписки об отказе от предложенных врачом действий. Во-вторых, на основе электронной истории выдаются рецепты, направления на обследования и консультации, на госпитализацию, на получение листка нетрудоспособности.

Сведения о свершившемся, установленном и сделанном врачами также содержатся в электронной истории болезни, оттуда их и надо извлечь и выдать пациенту. Пока еще отечественная традиция предлагает утаивать от больного фатальный диагноз — рак (при этом врач всегда извещает о нем родственников). То же можно распространить на некоторые осложнения. Не во всяком документе надо открытым текстом сообщать о венерической болезни, ВИЧ-инфекции, гепатите С. Поэтому в соответствующих разделах МИС есть возможность включить в выписку либо диагноз полностью, либо только его код по международной классификации. По деонтологическим соображениям врач может не включать в выписку протокол сделанной операции. Как именно поступать во всех подобных случаях, устанавливает руководитель учреждения. Разработчику следует знать о существовании разных порядков и обеспечить возможность поддерживать любой из них.

Больное место

Ирина Шеян

Тема правовой защищенности врача в условиях информатизации здравоохранения и интернетизации общества оказалась чрезвычайно актуальной для медицинского сообщества. Это больная тема, и она до сих пор не была серьезно исследована.

Между тем с вступлением в силу закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», акцентирующегося на правах пациентов, медики, по их мнению, остались практически бесправными. Впрочем, и раньше врачей и медсестр частично выручала лишь корпоративная солидарность.

Для цивилизованной защиты медицинского персонала, работающего непосредственно с больными людьми и их родственниками, для охраны чести и достоинства врача от клеветы, распространяющейся с помощью Интернета мгновенно, требуется доработка правовой базы. Кроме того, такие нормативные доработки должны быть увязаны с системой страхования профессиональной ответственности врачей, которую намечено ввести с 2017 года.

Профессия врача — это всегда риск, побочные эффекты, осложнения и ошибки. Говорят, что не ошибается лишь тот, кто ничего не делает. Но врач рискует оплошать и в случае бездействия. За неверные шаги наказывают, но в то же время на ошибках учатся. У врача, который учится постоянно, не всегда получается делать это на чужих промахах. По словам Петра Кузнецова, начальника управления информатизации и связи со СМИ аппарата президиума РАМН, уровень врачебных ошибок в тех странах, где внедрены медицинские информационные системы, достигает 30%, а там, где их нет, даже оценить этот показатель не представляется возможным.

Защитите врача!

Как показал опрос, проведенный в марте 2012 года в профессиональной социальной сети для врачей Medtusovka.ru, потребность в правовой защите ощущают практически все медики. Из 700 врачей, принявших участие в опросе, 67% считают, что у врача обязательно должна быть специальная юридическая защита от нападок в Интернете и СМИ. Еще 25% опрошенных признают необходимость такой защиты, но не знают, как ее обеспечить, и только 6% не видят в ней смысла.

Медики считают, что средства массовой информации зачастую предвзяты, поверхностны в оценках, грешат непроверенной, однобокой, искаженной информацией, нередко бездоказательно априори обвиняют врача, ставя под угрозу его карьеру, а порой и жизнь. По мнению врачей, журналист или издание должны отвечать за публикуемую информацию так же, как врач отвечает за назначаемое им лечение и его последствия.

Большинству докторов (65%) не приходилось лично сталкиваться в Интернете с искаженной информацией о собственной работе, но у 19% такие случаи были, а еще 15% респондентов ответили, что «частично» попадали в подобную ситуацию.

Поэтому многие врачи стараются дозировать общение с пациентами, а контакты с журналистами свести к минимуму.

Однако лишь 37% опрошенных полагают, что информировать пациента о проведенном лечении врачу следует только в виде заключений и выводов, большинство врачей (57%) считает, что в выдаваемом пациенту документе нужно перечислить все факты плюс заключение. Лишь отдельные респонденты полагают, что информация для пациентов должна быть индивидуализирована и дозирована соответственно их «интеллектуальным и психологическим особенностям, диагнозу и фазе лечебного процесса».

Требуются популяризация и правовой ликбез

Когда все проблемы отрасли, включая массированные атаки в СМИ, ложатся на плечи лечащих врачей, это постепенно приводит к исчезновению квалифицированных специалистов. А снижение престижа профессии, в которое СМИ тоже вносят свою лепту, означает, что и приток молодых специалистов становится ограниченным. Учитывая острейший дефицит медицинских кадров, обществу как воздух необходима положительная информация о врачах, которые спасают жизни и здоровье многих людей в условиях низких зарплат, дефицита лекарств и оборудования.

Пора восстанавливать уважение к этой благородной профессии, относимой сегодня в обществе к сфере услуг. При этом крайне важной задачей становится грамотная работа медицинских учреждений со СМИ.

Один из участников опроса в сети Medtusovka.ru высказал интересную идею: главный врач должен ежегодно отчитываться в средствах массовой информации о поощрении своих лучших сотрудников по итогам работы и по отзывам пациентов.

В специальных периодических изданиях следует также полнее комментировать юридические аспекты работы практикующего врача, а в про­ч­их — важно обнародовать не только негативные высказывания пациентов, но и информацию об искажениях ими фактов, выявленных в результатах проверок.

Для защиты прав медицинских работников и регулирования взаимоотношений врачей со СМИ участники опроса предложили использовать профессиональные союзы и ассоциации, штатных юристов в лечебных учреждениях и независимые наблюдательные комитеты из компетентных экспертов — медиков и юристов (например, в региональных органах управления здравоохранением), которые могли бы направлять свои рекомендации по конкретным случаям в суды и органы правопорядка, а также разбирать конфликтные ситуации.

Кроме того, необходимо повышать правовую грамотность врачей, в частности, знакомить их с законом о СМИ, c правилами рассмотрения жалоб пациентов. Некоторые врачи выступают за обязательное введение в медвузах обучения врачей основам медицинского права, а пока его нет — сами учатся заочно на юридических факультетах.

Остановить медицинскую дезинформацию

Опасная тенденция создания в СМИ образа «врага в белом халате» наносит колоссальный вред не только врачам, но и пациентам: люди теряются, обращаются к врачу позднее, чем это необходимо, что приводит к большему числу осложнений.

Поэтому в вопросе о необходимости закона, защищающего общество от опасной дезинформации в области медицины, врачи практически единодушны: 69% участников опроса считают разработку такого закона правильной идеей, а еще 29% респондентов, признавая его нужность, сомневаются, что он будет выполняться. По их мнению, информация о медицине, лекарствах и врачах, включая разбор клинических случаев, должна проходить независимую профессиональную медицинскую и юридическую экспертизу до появления в СМИ. Многие высказываются за введение цензуры, прямой запрет на рекламу лекарств и БАДов, на использование образа врача в рекламе, а также за закрытие одиозных телешоу.

Однако остается открытым вопрос, кто и как будет определять «правильность» информации о методе лечения, препаратах или диагностических процедурах, когда по одному и тому же вопросу эксперты высказывают диаметрально противоположные точки зрения. К тому же «правильная» на сегодняшний день медицинская информация через какое-то время может стать дезинформацией, и наоборот.

Ирина Шеян — руководитель проекта

Computerworld Россия/MedIT, Rrisha@osp.ru

Способы обеспечить пациента информацией

Самый простой способ передать пациенту необходимую информацию — выписка из электронной истории болезни, напечатанная и подписанная врачом. Этот документ всегда выдается при выписке или направлении в стационар, при прохождении различных комиссий, но пациент может получить его и по ходу лечения, и после прекращения связи с медучреждением.

Другой способ — передать информацию на магнитном носителе либо в текстовом файле, либо в специально организованном виде, чтобы в другом учреждении, использующем ту же МИС, ее можно было включить в новую историю болезни.

Наконец, сейчас энергично обсуждаются перспективы электронной медицинской карты пациента, которая будет содержать либо все выписки из историй болезни, откуда бы они ни исходили, либо адреса всех учреждений, где больной когда-либо лечился и откуда можно через ту же карту получить его историю болезни. Такие решения — серьезное продвижение к единому информационному пространству здравоохранения, позволяющему любому врачу получать всю информацию о прошлом своего пациента, где бы он ни лечился.

Какими правами на эту информацию должны располагать все заинтересованные стороны — пациент, его нынешний врач, его врачи в прошлом и соответствующие медучреждения? Очевидно, учреждение, открывающее доступ к «своей» истории болезни, не должно иметь права и технической возможности выдавать информацию частично, выборочно. Также ясно, что никто не вправе эту информацию корректировать, что-то удалять, добавлять или комментировать. Разумеется, ни пациента, ни врачей не надо ограничивать в праве чтения.

Для чего можно будет использовать эту информацию? Полагаем, исключительно в интересах данного больного в данный момент. Любое другое использование будет означать нарушение прав либо пациента, либо врача, либо больницы. И если о защите персональных данных пациента закон уже позаботился, то по отношению к врачу и медицинским организациям над этим еще предстоит поработать.

Риск полноты

Первоначальное и главное назначение информации, отданной пациенту, — обеспечить преемственность в работе разных врачей и медицинских организаций. В традиционных условиях этому мешает несовершенство истории болезни. МИС радикально меняет положение. Любому врачу, к которому пациент обратится, теперь будет передана вся нужная информация. Эта информация будет использована по назначению и в том случае, если пациент обратится с жалобой к главному врачу или в органы здравоохранения, осуществляющие надзорные функции.

Но раз сам пациент может теперь все прочесть, то нелишне подумать, как может быть воспринята обширная информация больным человеком. Реакция на медицинские сведения о самом себе определяется пониманием этой информации, культурой человека, его физическим и психическим состоянием и, наконец, общественной ситуацией.

Обычно смысл множества деталей медицинской информации пациенту не вполне понятен. Непонятное о самом себе всегда вызывает озабоченность. Человек с достаточным уровнем культуры, не утративший здравого смысла, не поддающийся слухам и понимающий, что врач — такой же специалист в своем деле, как летчик — в своем, не будет ревизовать каждый шаг своего врача. Он либо доверяет ему, либо пойдет к другому врачу.

У некоторых людей обилие непонятной информации может вызвать недоверие к врачу. Если человек к тому же чувствует себя плохо, естественно, он ищет выхода, объяснения, помощи. И виноватых. Он обращается со своими документами к другим людям. Появляются разнообразные толкования и соображения, которые наращивают тревожность и подрывают самое необходимое условие успешного лечения — доверие к врачу.

Нынешняя общественная ситуация провоцирует подобное развитие событий и способна сделать из него настоящую беду. Это связано с вмешательством СМИ в интимные сферы человеческой жизни, к которым отношения с врачом принадлежат в той же мере, что и отношения с супругом, воспитателем или священником. Культивируемое недоверие к медицине при наличии на руках у больного конкретной информации подталкивает к невыполнению врачебных рекомендаций, к следованию советам «целителей», к «поискам правды». Так врачам мешают лечить, так возбуждают публику, так нагнетают страхи, так формируются неврозы. Неизвестно, как этому противостоять. Ясно лишь, что не ограничениями прав пациента на получение информации.

Остается твердить прописные истины: о действиях врача могут судить лишь другие врачи; контролем повседневно занимаются заведующие отделениями, начмеды, главврачи, главные специалисты города и области, патологоанатомическая экспертиза; квалификацию врача и лечебного учреждения не устанавливают ни голосованием, ни по мнению ФОМС, это дело комиссий, которые должно создавать независимое врачебное сообщество.

Кое-что могут сделать и разработчики МИС. Автоматизация позволяет создавать программы сравнительной оценки врачебной работы, независимой от человеческого фактора вообще.

Открытые интернет-ресурсы

Пациент вверяет себя врачам, сохраняя за собой право выбора врача, получения информации и отказа от медицинской помощи. Врачи берут на себя ответственность за медицинскую помощь. Их право на это обеспечено дипломами, сертификатами и лицензией ЛПУ на медицинскую деятельность, то есть гарантировано государством. Они ответственны в профессиональном, моральном и юридическом отношении. Их способность нести эту ответственность подкреплена системной работой — врач действует не сам по себе, ему содействует и его поправляет учреждение. Информатизация здравоохранения ничего в этом не меняет, но она совершенствует информационные связи и делает все процессы более точными и быстрыми.

Иначе обстоит дело с общедоступными сетевыми ресурсами. Они ничем никому не обязаны, а обратившийся к ним человек абсолютно свободен в обращении с полученной информацией. Неоспорима полезность справочных сведений о медицинских учреждениях, их врачах и оказываемых ими услугах. Не вызывают никаких возражений и собственно медицинские справочники. Все эти ресурсы отличаются от обычной справочной литературы только легкостью, с которой получаются сведения. То же можно сказать о сайтах, просвещающих население относительно здорового образа жизни, питания, физических упражнений. Наконец, возможность через Интернет записаться на прием к врачу — совсем неплохая услуга.

Однако ресурсы, предлагающие конкретную медицинскую помощь больному, вызывают вопросы. Можно сказать, что пользоваться их советами или не пользоваться — дело свободного гражданина. Но в отличие от обычного контакта с врачом здесь вся ответственность на пациенте. Цивилизация привела к тому, что мы всю жизнь доверяемся множеству профессионалов, а свободны лишь в том, чтобы решать, обращаться ли к ним и кого из них выбрать. Ресурсы Интернета, предлагающие помощь на расстоянии и без взаимных обязательств, создают новые риски.

Право врача

Информация, которую получает пациент, — это не только данные о нем, но и сведения о конкретном враче и мед­учреждении. В условиях информатизации эта информация полна, детальна, привязана к конкретным персонам и ее можно использовать не только для обеспечения преемственности в работе врачей и учреждений, но и для разбора претензий пациента. На это она и рассчитана.

Однако ее используют и для нападок на врача. Такие нападки, призывы к ним, преждевременные выводы и недопустимые обобщения стали явлением систематическим. Получается, что автоматизация открывает для этого новые просторы, ставит под удар профессиональную репутацию врачей и медицинских учреждений. Самое время подумать о способах противодействия.

Разумеется, надо улучшать медицинскую помощь, повышать квалификацию врачей, следить за соблюдением ими принципов деонтологии, учить их умению убеждать больных. Это постоянная забота медицины. Но соответствующие меры не способны противостоять напору СМИ, делающих рейтинги на человеческой беде и непросвещенности.

Выход, по-видимому, в том, чтобы юристы позаботились не только о правах пациента, но и о правах врача и лечебного учреждения. А еще о праве общества на защиту от опас­ной дезинформации в области медицины, наносящей явный ущерб больным людям. СМИ не должны иметь право вмешиваться в медицинские коллизии, если нет решения суда или заключения квалификационной комиссии о том или ином враче либо учреждении.