О необходимости иметь общую политику и стандарты в области информатизации государственной медицины говорится уже более 10 лет, но только недавно появилась концепция создания информационной системы в здравоохранении, что, впрочем, не решает многих проблем
Акцент в информатизации здравоохранения сейчас сместился с федерального уровня на региональный, и уже к концу 2011 года должен быть завершен ряд проектов. Но до сих пор нет определенности: медучреждения разного уровня ждут 1 мая — даты, к которой должно быть завершено техническое проектирование инфраструктуры регионального фрагмента единой информационной системы. Наконец появилась новая концепция создания информационной системы в здравоохранении, которая, как планируется, будет состоять из трех компонентов — распределенного федерального ЦОД, доступного в режиме IaaS, федерального комплекта программного обеспечения, предоставляемого в режиме SaaS, и региональных МИС. К концу апреля должны быть разработаны методические рекомендации для регионов, где будет указано, что входит в состав МИС и как она взаимодействует с федеральным компонентом. Но главная проблема — не успеть реализовать намеченное — остается, так как треть года уже прошла... «Техническое проектирование должно быть завершено к 1 мая. Это сегодня основной риск для каждого конкретного региона с точки зрения написания программы модернизации и проектирования — слишком мало времени остается на реализацию планов», — говорит Олег Симаков, директор по ИТ МИАЦ РАМН.
Состояние
С каждым годом ситуация в здравоохранении только ухудшается. По данным Росстата, число больниц в России сокращается, причем все больше зданий находится в состоянии, близком к аварийному. Около трети оборудования изношено или нуждается в ремонте. Численность работников здравоохранения на протяжении нескольких лет почти не меняется. И если в зарубежных клиниках на одного врача приходится не менее двух медицинских работников среднего и нижнего звена, то в России это соотношение, скорее, обратное.
В рамках действующей программы модернизации здравоохранения из 460 млрд руб. регионы предполагают потратить за два года не менее 70% средств на ремонт помещений и закупку оборудования. Траты на информатизацию будут куда скромнее. Всего в 2011–2012 годах на информатизацию здравоохранения планируется направить 28,9 млрд руб. (около 6% от общей суммы), в том числе 19,3 млрд руб. из Федерального фонда обязательного медицинского страхования (вместо ранее заявленных 24 млрд руб.). В Москве из 114 млрд руб., выделяемых на модернизацию, на информационное обеспечение отведено только 5,7 млрд. И это притом что информационные системы, полностью автоматизирующие деятельность персонала ЛПУ, сегодня существуют только в 20% медицинских учреждений России. В основной же массе автоматизированы бухгалтерия, кадровый учет и работа по обязательному медицинскому страхованию (ОМС), то есть имеется от 1 до 10 ПК на все ЛПУ. Ради справедливости нужно сказать, что, например, фельдшерско-акушерским пунктам большего и не надо. По официальным данным, в 2010 году на одно медучреждение в России в среднем приходилось 37 компьютеров (то есть одно информатизированное рабочее место на 5 медицинских служащих, требуемый же показатель равен 1:1,7–2,5).
Риски
Программа модернизации уже идет, и медицинские учреждения рады были бы автоматизировать все, что необходимо, но помимо недостатка в финансировании существуют и другие препятствия.
«Регламентирующие документы обычно запаздывают. Существовавшие рекомендации по разработке мероприятий по внедрению информационных систем в рамках программы модернизации отменены, и ведется разработка новых концепций и рекомендаций. Регионы все еще ожидают новой структуры мероприятий, определяющей первоочередные приоритеты и обязательные требования к информационной системе, хотя они должны были быть сформулированы еще до 4 апреля, — поясняет ситуацию Альберт Буханик, руководитель отдела информационно-аналитического обеспечения Минздравсоцразвития Пензенской области. — Освоить средства по этому направлению будет очень сложно — не хватит времени на то, чтобы составить техническое задание, очертить общую концепцию». Как обычно, опоздают и деньги, и останется только пара-тройка месяцев на реализацию проектов. Кроме того, рынок может получить одновременно 83 конкурса на поставку медицинских информационных систем, и удовлетворить эту потребность будет очень сложно.
Еще одним фактором риска является отсутствие ИТ-специалистов нужной квалификации в медицинских учреждениях, которые смогли бы поддерживать работу систем. Здесь мог бы помочь аутсорсинг, но и таких компаний в регионах мало. Мешает и отсутствие регулирующих нормативных актов, легализующих статус служб, нормы численности, порядок оплаты труда.
Создание единого информационного пространства требует наличия устойчивой связи. Объем трафика на федеральном уровне сегодня уже составляет около 500 Гб в месяц. Поэтому возникает масса вопросов по организации последних миль. По оценкам специалистов, 70–80% медицинских диагнозов ставятся на основе результатов диагностики (УЗИ, рентген и т. п.), размеры файлов которых могут составлять от 10 до 100 МБ, а иногда и более. По мнению экспертов, при существующей в регионах пропускной способности каналов связи, на передачу в облаках одного такого результата требуется порядка 10 минут (причем далеко не везде это вообще сегодня осуществимо). «Нужны локальные сети, каналы связи. Должны быть провайдеры, способные обеспечить необходимую пропускную способность. На клинику в 300 рабочих мест при использовании облачного решения нужна пропускная способность в 20 Мбит/сек. фактических, а не заявленных. Этот риск достаточно серьезен, хотя многими по-прежнему недооценивается, — считает Симаков. — Юридических лиц, которым нужны последние мили, около 10,5 тыс., с частными медучреждениями — около 13 тыс., фельдшерско-акушерские пункты — это еще 46 тыс. и т. д., всего — не менее 60 тыс.». В некоторых регионах из положения планируют выйти за счет использования 3G-модемов.
Проблемы
Основным информационным ресурсом должна стать электронная медицинская карта пациента. Без облачных технологий здесь, по мнению Симакова, не обойтись. Вячеслав Маврин, начальник отдела ИТ клинической больницы № 5 города Тольятти, также считает, что облачные вычисления при многократном тиражировании услуги становятся очень выгодными. По его оценкам, использование свободного ПО в рамках модели SaaS для небольшого ЛПУ позволяет снизить затраты на ИТ в три раза. «А чтобы процесс внедрения не тормозился на этапах внедрения, эксплуатации и сопровождения, следует создать региональную специальную команду “внедренцев в облаке”, оказывающую необходимые услуги», — считает он. В 2010 году все крупные поставщики начали энергично вводить облачную доставку сервисов в свои долгосрочные стратегии, в предлагаемые продукты. В здравоохранении эта тенденция прослеживается особенно четко из-за непрерывного появления новых отраслевых решений. Частные клиники уже переходят к этой модели, например, сеть «Моя клиника» (My Clinic) реализовала такой проект.
По мнению экспертов, использование облачных технологий позволяет обеспечить необходимый уровень защищенности данных — но это еще одна проблема, поскольку в сегодняшнем виде закон № 152-ФЗ практически невыполним и фактически запрещает обработку персональных данных с использованием хостинга в ЦОД, Интернета, SaaS и прочих современных технологий без письменного согласия пациента.
«Создание единой информационной среды здравоохранения и требования к соблюдению прав субъектов персональных данных практически не совместимы, — считает Буханик. — Они влекут колоссальную трудоемкость формирования и учета доказательной базы согласий субъектов персональных данных. Требование доказать наличие согласия возлагается на оператора информационных систем персональных данных, и если в единое информационное поле входят 52 лечебных учреждения, требуется 52 согласия на каждого оператора. Новый закон об ОМС урегулирует описанную проблему, однако только в части учета оказываемых медицинских услуг». Также несовершенны рекомендации по мероприятиям, обеспечивающим защиту данных. Даже пройдя соответствующее обучение, многие сотрудники лечебных учреждений не способны адекватно оценивать и минимизировать затраты на проведение таких мероприятий. При комплексной автоматизации удовлетворение норм по защите данных, по опыту Буханика, обходится в 1,5–2 млн руб., притом что проект автоматизации с нуля под ключ на 300–400 коек оценивается в 18 млн руб. Нет однозначного ответа на вопрос о необходимости лицензии ФСБ на обслуживание средств криптозащиты, если таковые используются, и лицензии на выполнение мероприятий по обеспечению защиты данных. «В результате проведение этих мероприятий большинство возлагает на сторонние организации — лицензиаты ФСТЭК и ФСБ, что влечет дополнительные расходы в размере 30–70 тыс. руб. на 1 ПК. При этом, если регулятор в сфере соблюдения прав субъектов персональных данных сочтет проведенные мероприятия недостаточными, привлеченная компания, скорее всего, не будет нести за это ответственность», — говорит он.
Но медучреждениям приходится вести такую работу. Например, недавно создана комплексная система защиты информации во Всероссийском центре экстренной и радиационной медицины имени А. М. Никифорова МЧС России, что позволило клинике обеспечить наивысший уровень безопасности при работе в госпитальной информационной системе и организовать ведение юридически значимого документооборота.
В помощь пациенту?
Концепция информатизации здравоохранения, в частности, подразумевает автоматизацию работы регистратур и приемных отделений, включая использование систем записи на прием к врачу через Интернет, а также внедрение телемедицинских технологий, которые обеспечивают совместную работу врачей в области диагностики и лечения.
Медицинское обслуживание начинается с регистратуры, и создание этой системы — один из приоритетов программы информатизации здравоохранения. Кроме того, электронная регистратура — основа управления и планирования работы сети медучреждений. Такие системы внедряют в первую очередь частные клиники, но не как отдельные продукты, а как модуль комплексной информационной системы, обеспечивая поле для взаимодействия ЛПУ и пациентов.
Государство также не отстает. В Новосибирске электронная регистратура уже охватывает 42 ЛПУ — более 100 подразделений, 360 рабочих мест регистраторов, не считая еще 30 в едином центре обработки вызовов. Жители могут записаться на первичный прием в поликлинику через этот центр, веб-сайт или терминал. «Это не просто удобство для граждан — параллельно решается задача формирования базы данных пациентов, что особенно актуально в свете предстоящего перехода на “подушевое” финансирование», — рассказывает Елена Хрусталева, заместитель директора МИАЦ Новосибирска. Модернизировали и службу скорой помощи, объединив 12 территориальных подстанций высокоскоростными каналами связи и оснастив все машины навигаторами и спутниковыми радиостанциями. Согласно планам, региональные проекты для станций скорой помощи с использованием ГЛОНАСС должны быть реализованы до декабря 2012 года.
Существует заблуждение, что человек может записаться к любому врачу в любой клинике. Новым законом об обязательном медицинском страховании определена привязка исключительно по территориальному признаку (месту прописки), и менять место обслуживания пациент сможет только один раз в год по окончании срока действия годового контракта. К узким специалистам можно будет записаться только имея на руках соответствующее направление или через врача, выдавшего направление. При этом в Новосибирске, Самаре и других регионах, где система уже работает, доступно расписание на ближайшие две недели по отношению к текущей дате. Есть и отрицательные моменты — очередь порой не сокращается, а, наоборот, растет. Этот сервис, по мнению Бориса Зингермана, заведующего отделением компьютеризации Гематологического научного центра РАМН, ломает традиционные формы работы врачей и медучреждений в целом, делает работу врачей более прозрачной: позволяет выявить не только их реальную нагрузку, но и пациентов, идущих к врачу мимо регистратуры, а в платных клиниках — и мимо кассы. Электронная регистратура — это первый шаг в движении пациента по сети медучреждений. «Когда появится идеальная единая регистратура, можно будет увидеть всю мощь сети медучреждений, всех докторов с потоками пациентов к ним, все койки в рамках субъекта, и станет понятно, кто и насколько эффективно обеспечивает оказание медпомощи», — считает Симаков.
Перспективы
Ожидается, что реализация программы повысит наблюдаемость и управляемость национальной системы здравоохранения, будет способствовать росту качества медицинского обслуживания.
Предстоит организация каналов связи, закупка необходимого оборудования, которое, по мнению экспертов, должно в первую очередь соответствовать требованиям внедряемых систем. Востребованы будут внедрение информационно-справочных систем для поддержки деятельности врача, автоматизация работы лабораторий, а также ввод PACS-систем, обеспечивающих доступ к диагностическим снимкам, видеоматериалам и биометрическим данным пациентов. Все более важную роль играют сайты медучреждений. Чтобы помочь пациентам, в России создается специализированный портал «Медархив» (medarhiv.ru), где можно найти информацию о врачах, медучреждениях, порядке оказания медицинских услуг.
Сегодня рынок предлагает множество технологий, облегчающих совместную работу и повышающих эффективность диагностики и лечения. Это в первую очередь телемедицина, электронный обмен данными, а также мобильные технологии. Последние пока не нашли широкого распространения в России. В 2011 году в одном из федеральных научно-клинических центров планируется начать промышленную эксплуатацию федеральной типовой МИС для iPad с использованием подключения через Wi-Fi или 3G. MediPad (приложение для iPad) при взаимодействии с МИС позволяет специалистам в любое время и в любом месте получить историю болезни пациента, провести диагностику и назначить лечение. Сегодня потребительские медицинские электронные устройства, например портативные аппараты ЭКГ весом около 100 граммов, могут передавать сведения о пациентах, когда те находятся дома, на работе или в дороге. Использование мобильных телефонов и смартфонов в медицинских целях — на данный момент самая актуальная тенденция мирового электронного здравоохранения.