Как утверждают в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования, установленная в нем система контроля за расходованием средств помогла снизить количество злоупотреблений и обеспечить более рациональное использование средств, выделенных государст
В настоящее время основные показатели, привязанные к финансированию медицинских услуг, оказываемых лечебно-профилактическими учреждениями, выражаются в единицах, не позволяющих оценить качество оказанной медицинской помощи. Например, сведения о количестве койко-дней не дают возможность измерить ее реальное качество, однако предполагают определенное финансирование через систему обязательного медицинского страхования. По мнению Владимира Макарова, заместителя директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования, все это говорит о необходимости «построения такой системы учета, при которой платежи шли бы за фактически оказанную медицинскую помощь, а не за содержание медицинских учреждений».
Отечественная система обязательного медицинского страхования является одной из составных частей социального страхования и предусматривает аккумулирование средств, поступающих от работодателей и администраций субъектов РФ в форме налога, а также финансирование медицинской помощи застрахованному населению. Координация этой деятельности возложена на Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) — государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение с годовым бюджетом около 180 млрд. руб.
Система фондов обязательного медицинского страхования не имеет административной вертикали. В каждом субъекте федерации действует территориальный фонд обязательного медицинского страхования, находящийся в юрисдикции субъекта РФ. Директор территориального фонда подчиняется региональному губернатору.
В отношении территориальных фондов ФОМС решает задачи выравнивания финансовых условий субъектов РФ в части оказания медицинской помощи населению, перераспределяя финансовые ресурсы от регионов-доноров к регионам-реципиентам.
Министерство здравоохранения и социального развития РФ ставит перед ФОМС стратегические задачи по финансированию программы государственных гарантий на уровне, обеспечивающем единые стандарты оказания медицинской помощи на всей территории страны, и модернизации системы обязательного медицинского страхования, предполагающей возможность для одноканального финансирования и обеспечения перехода от сметного принципа содержания лечебно-профилактических учреждений к финансированию в зависимости от объема и качества оказываемой медицинской помощи.
Очевидно, что сделать это без наработанной статистики и создания единой интегрированной системы персонифицированного учета оказанной медицинской помощи, основанной на использовании современных информационных технологий в рамках единого информационного пространства обязательного медицинского страхования, весьма проблематично.
За работы в области ИТ в ФОМС отвечает управление информационно-аналитических технологий. Оно состоит из трех отделов: информационно-аналитического, методического и организационного. Всего в управлении работает 30 специалистов и еще пять — в отделе информационной безопасности.
ИТ против злоупотреблений
«В условиях недофинансирования системы здравоохранения складывается такая ситуация, когда все то, что государство недодает, просто-напросто вытягивается из карманов населения, — поясняет Макаров. — Парадокс заключается в том, что даже если увеличить финансирование здравоохранения в два-три раза, данная ситуация не изменится». По его мнению, простая раздача денег, осуществляемая без изменения существующей административно-организационной модели здравоохранения, абсолютно неэффективна. И ситуация с обеспечением населения бесплатными лекарственными препаратами по программе дополнительного льготного лекарственного обеспечения ярко это продемонстрировала.
Так, в первом квартале 2007 года сложилась тяжелейшая ситуация с финансированием лекарственного обеспечения. Дефицит составлял около 40 млрд. руб. Для разрешения этой ситуации ИТ-специалистами ФОМС была создана система персонифицированного учета лекарств. «Мы не стали изобретать велосипед и объединили большое число доступных нам вычислительных ресурсов в кластер, развернули СУБД, настроили их, после чего воспользовались аналитическими средствами. Мы создали эту систему за три месяца», — рассказывает Макаров.
Развернутая в ФОМС информационная система позволяет работать с информацией с недоступной ранее степенью детализации. Например, с помощью системы можно определить врача, который выписал рецепт, пациента, которому этот рецепт был выписан, название лекарства, число упаковок, их стоимость, дату приобретения и аптеку, в которой лекарство было отпущено, а также целый ряд дополнительных данных по всем 133 млн. выписанным за год рецептам.
Естественно, ФОМС не может провести очную проверку с выемкой документов всех 133 млн. рецептов, поэтому необходимо было разработать индикаторы, позволяющие определять подозрительные рецепты (для проверки обычно отбирается около 5% рецептов). В 2007 году такие индикаторы были разработаны и применены при проверке обоснованности выписанных рецептов. В результате были выявлены значительные нарушения. «Путем фармаколого-экономического анализа мы стремились оценить именно качественную сторону лекарственного обеспечения, опираясь на методики Всемирной организации здравоохранения», — поясняет Макаров. Итогом проведенной работы стало снижение затрат на лекарственное обеспечение с 75 млрд. руб. в 2006 году до 50 млрд. руб. в 2007 году.
Достижение столь высокого результата стало возможным благодаря широким возможностям поиска и анализа информации, реализованным в созданной системе. С этого момента медицинским работникам на всех уровнях стало понятно — федеральный центр в лице ФОМС имеет возможность осуществлять контроль каждого выписанного рецепта.
Примечательно, что система прошла сертификацию в Лондонской школе экономики, где ей была присвоена награда профессионального сообщества провизоров и фармацевтов.
От разобщенности — к единству
Когда в 1991 году принимался Закон «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации», логика принимаемых решений была проста: высокая социальная ответственность не могла концентрироваться на одном лишь федеральном уровне, поэтому максимум полномочий были переданы на места. «Система выстояла, но в результате мы теперь имеем 85 территорий (84 субъекта РФ плюс Байконур) и, соответственно, 85 подходов к тому, как должны быть организованы система здравоохранения, система обязательного медицинского страхования на местах и, как следствие, основные бизнес-процессы в этих системах», — отмечает Макаров.
Специалисты ФОМС разработали концепцию информатизации системы обязательного медицинского страхования, в основе которой лежит создание единой интегрированной системы персонифицированного учета медицинской помощи. Ее развертывание планируется осуществить в рамках государственной информационной системы обязательного медицинского страхования, концепция которой предусматривает объединение федерального и территориальных фондов в единое информационное пространство по принципу информационной вертикали.
Информационная система будет оперировать персонифицированными учетными данными каждого человека, застрахованного по системе обязательного медицинского страхования. Учетные данные, прикрепляемые к персонифицированному счету, станут накапливаться и храниться в течение всего срока его жизни и будут содержать полную информацию о медицинском обслуживании. В рамках единой системы биллинга через указанный счет будут увязываться, с одной стороны, все отчисления системы обязательного медицинского страхования, а с другой — все затраты на оказание медицинской помощи. На основе этой первичной информации появится возможность построить целую систему индикаторов для каждого уровня: врача, лечебно-профилактических учреждений, муниципальных образований, субъектов РФ и России в целом.
Немаловажно, что к моменту начала работ по созданию системы в ФОМС уже имелись такие ценные наработки, как, например, система персонифицированного учета отпущенных лекарственных средств, речь о которой шла выше. Необходимо было обеспечить надежную техническую основу для бесперебойной работы того, что уже имелось. Для реализации этой задачи было принято решение о создании новой информационной инфраструктуры, основу которой составил новый центр обработки данных. В дальнейшем он послужит ядром создаваемой государственной информационной системы обязательного медицинского страхования.
Хранилище данных — хорошо защищенный сейф
Конкурс по созданию центра обработки данных был открытым. Основными критериями выбора, как и предписывает законодательство, стали цена, гарантии качества выполнения работ и срок исполнения работ. «Проведенный конкурс позволил точно оценить стоимостные параметры проекта, — считает Макаров. — Цена контракта, заявленная в конкурсе, оказалась такова, что претендентов на его выполнение было совсем немного». В результате предпочтение было отдано компании «Крок».
В связи с необходимостью скорейшего развертывания государственной информационной системы обязательного медицинского страхования сроки реализации проекта были очень сжатыми — всего три месяца отводилось исполнителю на выполнение всего комплекса работ, связанных с созданием центра обработки данных. Предоплата по проекту составила всего 13%, тогда как объем работ был достаточно большим, предусматривалась высокая ответственность исполнителя, а к документированию всех систем предъявлялись исключительные требования. От подрядчика требовалось выполнить весь цикл работ, начиная от проектирования общестроительных работ и заканчивая поставкой всех необходимых инженерных систем. Нужно было оборудовать специальное помещение, создать межэтажный стояк и смонтировать структурированную кабельную сеть на более чем 500 портов с размещением коммутационных стоек. Исполнитель должен был спроектировать, поставить и установить системы кондиционирования, бесперебойного электроснабжения и автоматическую систему газового пожаротушения. Высокая сложность выполняемого проекта обусловливалась также тем, что центр обработки данных планировалось расположить на восьмом этаже здания, тогда как энергетический блок с оборудованием, обеспечивающим бесперебойное питание, должен был располагаться в подвальном помещении.
«По сути, помещение, где располагается центр обработки данных, — это хорошо защищенный сейф, который обеспечивает защиту от пожара как внутри, так и снаружи, — рассказывает Макаров. — Он позволяет обеспечить сохранность оборудования и информации внутри помещения в течение двух часов при выключенных кондиционерах, даже если снаружи температура достигает 1100° С ».
На сегодняшний день работы уже завершены, все системы объединены в единый центр управления и мониторинга, который в случае возникновения чрезвычайных ситуаций и каких-либо нарушений в работе центра обработки данных направляет соответствующие уведомления сотрудникам информационно-аналитического управления ФОМС. ЦОД создан с учетом возможности дальнейшего расширения, сегодня его загрузка составляет 10%. В нем размещены 12 шкафов для вычислительного и телекоммуникационного оборудования, из которых заполнены всего три. В настоящее время здесь развернуты базовые сервисы ФОМС (почтовый и телекоммуникационный), портальные решения и система хранения данных. Кроме того, решаются прикладные задачи, связанные с обеспечением доступности других информационных систем, использование которых необходимо в повседневной деятельности сотрудников ФОМС, функционирует персонифицированная система учета выданных лекарственных препаратов, в которой обрабатывается 3,5 Тбайт информации.
В планах — открытый код
Государственная информационная система, к созданию которой в ФОМС приступили в нынешнем году, должна быть достаточно гибкой для того, чтобы обеспечить возможности ее дальнейшей адаптации под любые модели и учетные задачи в рамках системы обязательного медицинского страхования. Кроме того, система разрабатывается таким образом, чтобы получить возможности оперативно и централизованно изменять текущие бизнес-процессы. В руководстве ФОМС уверены, что реализация системы позволит оптимизировать бизнес-процессы в системе обязательного медицинского страхования и получить более высокие результаты деятельности.
Сейчас сотрудники управления информационно-аналитических технологий разрабатывают инфраструктурные решения промежуточного уровня: транспортную систему, систему сбора и обработки информации и систему управления моделью данных. «В информационной системе обрабатываются персональные данные, поэтому требования к информационной безопасности у нас чрезвычайно высокие как на федеральном уровне, так и на уровне субъектов РФ», — подчеркивает Макаров.
Очевидно, что для успешного выполнения поставленных задач необходим универсальный транспортный сервис — совокупность телекоммуникационных узлов с централизованными средствами мониторинга, гарантирующая доставку информации в безопасной среде. Транспортные узлы будут иметь отрытые интерфейсы взаимодействия, скорее всего, на основе Web-сервисов. Следующим шагом должна стать унификация стандартов информационного обмена на межтерриториальном уровне. Это необходимо для того, чтобы обеспечить работу со всей информацией и системами, которые уже есть в региональных фондах. Работа над этими проектами уже идет.
«Федеральный центр может предложить всем одинаковые правила игры в части информационных технологий. У нас есть необходимые для этого полномочия, — сообщает Макаров. — Однако пока не унифицированы бизнес-процессы в территориальных фондах, ни ФОМС, ни территориальные фонды нельзя считать готовыми к жесткой унификации в части ИТ». В ФОМС это прекрасно понимают, и потому в настоящий момент проводится обследование уровня информатизации территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Одновременно создается инструментарий, который позволит интегрировать все то, что уже разработано субъектами РФ в рамках системы обязательного медицинского страхования с государственной информационной системой обязательного медицинского страхования. Границы государственной информационной системы будут оканчиваются на уровне территориальных фондов.
Впрочем, лечебно-профилактические учреждения — больницы, поликлиники и пр. — тоже не будут забыты. ФОМС подписал соглашение о стратегическом сотрудничестве, направленное на создание типового решения для лечебно-профилактических учреждений, построенного на использовании технологии открытого кода. Планируется создать несколько продуктов для решения задач обязательного медицинского страхования в лечебно-профилактических учреждений, ведь большинство из них сейчас не могут себе позволить иметь собственные медицинские информационные системы. Именно им ФОМС предложит бесплатные решения, построенные на продуктах с открытым кодом, и обеспечит их техническую поддержку. В настоящее время разрабатываются функциональные спецификации для этого программного обеспечения.
Интеллектуальный ресурс
Грамотно разработанная методология и концепция развития — это хорошо, но как обеспечить информационную вертикаль, если нет вертикали обязательного медицинского страхования — административной вертикали? Здесь очень важна активная разъяснительная работа с территориальными фондами. Как выяснилось, разнородные системы не удовлетворяют не только Федеральный фонд, но и регионы. В настоящее время проводится обследование информационной инфраструктуры 53 территориальных фондов обязательного медицинского страхования, которые сами выразили желание начать совместные работы по построению единого информационного пространства. «Нам важно знать реальное положение дел на местах, — подчеркивает Макаров, — Обследование должно дать нам массив данных, анализ которых позволит провести унификацию бизнес-процессов в системе обязательного медицинского страхования».
Управление информационно-аналитических технологий ФОМС создало неофициальный сайт, посвященный решению вопросов информатизации отрасли. На этом сайте идет постоянное общение сотрудников управления с коллегами из территориальных фондов, активно обсуждаются задачи, идут консультации, совместно готовятся документы, ведется разработка методик и опрос общественного мнения. Это необходимо для того, чтобы при выстраивании информационной вертикали не столкнуться с известной проблемой, когда «низы ничего не могут, верхи ничего не видят».
Первое время после запуска неофициального сайта сотрудники территориальных фондов не шли на контакт, однако со временем оценили открывшиеся возможность, и его популярность стала возрастать. Макаров уверен, что на базе посетителей сайта сформировался колоссальный интеллектуальный ресурс, необходимый для построения информационной системы. Конечно, для консолидации потребовались немалые силы и время, но это дало свои плоды. «В прошлом году нам удалось трижды собрать всех сотрудников, отвечающих за информатизацию в территориальных фондах, — отмечает Макаров. — Теперь мы знаем друг друга в лицо. Создание сообщества пользователей очень важно: когда люди что-то совместно создают, они заинтересованы в том, чтобы затем это эффективно использовать».
Владимир Макаров
Возраст: 31 год
Образование: Всероссийская академия внешней торговли Минэкономразвития России
Послужной список последних лет:
2006 — настоящее время
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, советник директора, затем начальник управления информационно-аналитических технологий, заместитель директора
1996 — 2006
ООО «Фарминформ», старший менеджер, генеральный директор, финансовый директор