Очередь к врачу — кто в ней не стоял? А сколько врач тратит на беседу с пациентом, сколько — на писанину, помните? Есть ли пути решения этих проблем? В Угличе считают, что есть. Посмотрим, какой путь они выбрали для себя.

Михаил Леонидович Введенский — начальник информационно- аналитического отдела Угличской ЦРБ

Тема использования новых информационных технологий в медицине уже поднималась на наших страницах в статьях Кристофера Коха и Владимира Марциновского (см. «Директору ИС», № 3 за 2000 год). Эти материалы вызвали поток откликов от читателей, и поэтому мы решили продолжить обсуждение практики применения автоматизации административного процесса в лечебных учреждениях, причем на конкретном примере.

Угличская центральная районная больница (ЦРБ) находится на территории Ярославской области, обслуживает район с населением 55 тыс. человек и является типичным лечебно-профилактическим учреждением. В ее состав входит стационар на 460 мест, поликлиника для взрослых и ее филиал с дневным стационаром, детская поликлиника, женская консультация и стоматологическая поликлиника. Общая амбулаторно-поликлиническая сеть рассчитана на 1100 посещений в смену. Ничего уникального, в России можно найти массу таких учреждений. Поэтому мы будем здесь говорить о нетипичном решении типичных проблем.

История вопроса

В 1994 году начался переход всех больниц на систему работы с обязательным медицинским страхованием. Первыми, кто ощутил «плоды» этого, оказались работники отделов медстатистики. Без компьютеризации стало просто невозможно работать. Объем экономических и статистических отчетов вырос приблизительно в четыре-шесть раз. Однако нормативы Министерства здравоохранения на штатное расписание не увеличивались. Тогда пришлось расширять информационно-аналитические отделы больниц за счет внутренних резервов. В среднем по Ярославской области их размеры выросли в 2-2,5 раза. Так, в Угличской ЦРБ пришлось увеличить число работников отдела с шести до 12 человек и провести его компьютеризацию.

Откуда брали деньги на технику? В Угличской ЦРБ cтарались не тратить собственные средства. Медики привлекли к финансированию территориальный фонд обязательного медицинского страхования, получив от него 350 тыс. руб., и страховую компанию «Арсенал», монополиста в Угличе, которая передала на информатизацию больницы 55 тыс. руб. Муниципалитет города выделил 200 тыс. руб. на решение задачи учета расхода медикаментов.

На 550 тыс. руб. приобрели компьютеры: ПК-сервер производства IBM и рабочие станции IBM и отечественной сборки, на базе оборудования 3Com создали сеть. Предстояло автоматизировать и отдельные компоненты системы, в частности, развернуть набор АРМ для врачей-специалистов. А это уже требовало непосильных для больницы затрат.

И тогда в Угличской ЦРБ приняли нестандартное решение — сформировать электронный банк данных о пациентах, не внедряя АРМ врачей, а получая всю информацию из входных бумажных документов нескольких типов.

Программистов и работников отдела медицинской статистики объединили в информационно-аналитический отдел, где создали сектор медицинской статистики из 12 специалистов, которые занимались обработкой и вводом информации, и звено операторов общебольничных баз данных.

Объемы информации лавинообразно росли: сначала информацию в БД заносил один специалист, постепенно их число увеличилось до пяти, а к настоящему времени создано и поддерживается в актуальном состоянии 30 общебольничных баз данных (причем немаленьких: объем данных за год в одной только статистико-экономической базе составляет 100 Мбайт). Базы данных созданы и управляются средствами Microsoft Access. Все предложения по изменениям в БД cтекаются к администратору баз данных, который принимает решение об их внесении. Из БД берется и информация для автоматического заполнения медицинских документов, с которыми пациент приходит к врачу, — но об этом чуть позже.

Больше информации — больше сотрудников требуется для ее ввода и обработки, следовательно, больше компьютеров необходимо больнице. Возникла проблема: как высвободить основную часть компьютеров в отделе статистики и как выполнять ввод всей этой информации меньшим числом сотрудников?

Новые технологии

Главная идея заключалась в том, чтобы создать программно-аппаратный комплекс, способный автоматизировать ввод первичной информации из входных формализованных документов. Но перед тем как создавать его, была разработана технология документооборота, описан порядок прохождения документа в Угличской ЦРБ.

Совместно с фирмой Cognitive Technologies было создано рабочее место ввода первичных учетных медико-статистических документов с применением технологии Cognitive Forms, позволяющей распознавать тексты в рукописных документах. На основе форм, утвержденных Министерством здравоохранения, был разработан ряд первичных форм, максимально формализованных и полностью пригодных для потокового сканирования и распознавания: «Талон амбулаторного пациента», «Статистическая карта выбывшего из стационара» и вкладыш «Хирургические операции».

Процедура получения и обработки информации такова. При первом обращении пациента в больницу оператор регистратуры заносит его паспортные данные в БД больницы. Больному выдается ламинированная карточка с его индивидуальным штрих-кодом. Паспортные данные тут же в регистратуре надпечатываются на карте пациента, больной получает талон и идет на прием к врачам. При последующих посещениях пациент предъявляет свою карточку со штрих-кодом. По этому индивидуальному коду из БД больницы извлекаются необходимые для врачей данные о пациенте.

На приеме врач заполняет бумажные входные формы (талоны), которые формализованы до такой степени, что медику надо заполнить только отдельные графы или поставить галочки в соответствующих позициях. Часть информации врач заполняет от руки, но она сведена к минимуму. После того как пациент пройдет всех врачей и процедуры, он сдает талон в статистический отдел, где тот попадает в систему потокового сканирования и распознавания рукописного текста Cognitive Forms. Распознанный текст проходит визуальную верификацию. Оператор сличает оригинал и распознанный образ документа, причем система подсвечивает сомнительные с точки зрения распознавания поля. Даже если оператор и пропустит ошибку, в систему заложен еще ряд проверок, идущих в автоматическом режиме. Все выверенные данные поступают в банк данных о пациенте. Они всегда доступны по его индивидуальному коду.

Что же дало внедрение этой технологии? В результате перехода информационно-аналитического отдела на сканирование и автоматическое распознавание первичных документов из 12 компьютеров освобождается десять. Кроме того, высвободилось десять специалистов. Все это позволило сэкономить 80 тыс. руб. Причем ни о каком сокращении штатов даже речи не было — эти специалисты и компьютеры были очень нужны для автоматизации других участков больницы. Ошибки ввода снизились с 5% при ручном вводе до 0,2-0,5% при автоматизированном. И это при том что, например, талон амбулаторного пациента содержит более 70 полей и рассчитан на десять посещений.

Затраты на создание электронного архива составили 55 тыс. руб. Из них 21 тыс. руб. потратили на программное обеспечение — программы потокового сканирования и распознавания образов, а на оставшиеся 34 тыс. руб. приобрели скоростной сканер Fujitsu, который позволяет обрабатывать 6 тыс. документов за смену. Тот объем информации, который раньше вводился за месяц, теперь обрабатывается за три дня.

Сейчас в Угличской ЦРБ всю информацию для поликлиники с ежедневным потоком от 300 до 500 человек вводят три оператора, причем они осуществляют также выверку баз данных, формирование отчетов, списков, запросов, отправляют подшивку входных документов на архивное хранение. Все это — органическая часть единого программно-технологического комплекса больницы.

Как строили и что получилось

Информационной базой всего программно-технологического комплекса стали данные территориального регистра населения. Сначала сотрудниками больницы был создан территориальный регистр детского населения, потом подросткового, а затем и общий. Он формировался с использованием системы «Выборы», на основе подворного обхода (для детского населения) и данных по обращаемости за медицинской помощью. Были использованы также данные служб социального обеспечения и Пенсионного фонда (естественно, c их ведома). Налоговая инспекция предоставила классификатор адресов.

Созданная БД была проверена на уровне территориального фонда с помощью базы УВД. Она оказалась достоверной на 99%. На ее основе было довольно просто создать остальные базы данных — от половины до 90% информации в них составляла паспортная часть, остальное — различные медицинские данные. Таким образом было создано 30 баз данных (иммунологическая, флюорографическая, онкологическая, база данных детей-инвалидов и др.). Все эти данные служат источником для единого банка данных о пациенте (cм. рис. 1). Часть информации заносится туда автоматически (посещения врачей, диагнозы), часть вводится пока вручную (данные лабораторных исследований). И вся эта информация служит для формирования электронной амбулаторной карты пациента.

К 1998 году сотрудники Угличской ЦРБ провели регистрацию населения, проживающего на территории обслуживания этого лечебного учреждения, и автоматизировали заполнение первичных учетных медико-статистических документов на уровне регистратуры и приемного отделения.

Каждому человеку присвоили уникальный номер. Записанный в виде штрих-кода, он наносился на пластиковую карточку, которая выдавалась на руки каждому пациенту. Но шире всего использовались этикетки со штрих-кодом, которые наклеивались на амбулаторные карты, карты развития ребенка, карты развития беременности, карты школьника. Зная номер, можно было оперативно получить из информационной базы больницы следующую информацию о пациенте: паспортные данные, сведения о льготах, уточненные диагнозы, данные о прививках, посещении врачей, результатах анализов; листы диспансерного наблюдения, профосмотров и применения лекарственных средств.

Система позволила не только автоматизировать документооборот на этапе амбулаторного приема, но и создать базу данных вызовов на дом, на основе которой формируются журнал для врача, идущего на вызов, и журнал обработанных вызовов.

Известно, что закон об обязательном медицинском страховании обязывает человека прийти в лечебное учреждение с паспортом и с полисом, иначе его просто не примут или ему придется платить. Но пациент может забыть документы, «скорая помощь» часто доставляет человека с улицы, к тому же масса людей поступает из района, минуя фельдшерские пункты, где находятся их амбулаторные карты. Во всех этих ситуациях для получения полной картины состояния больного (его обращения за помощью, перечень назначенных процедур, результаты анализов и др.) применяется единый информационный банк данных.

В результате — очередей нет

Созданная автоматизированная система (кстати, она уже сертифицирована Минздравом РФ) значительно улучшила связь информационно-аналитического отдела с потребителями данных, а также возможности контроля за качеством оказываемых услуг. Здесь, кстати, кроется еще один ответ на вопрос о том, где взять деньги на дальнейшую автоматизацию. Льготное медикаментозное обеспечение по угличскому муниципальному округу составляло 2,7 млн. руб. Применение программных средств для учета расходования льготных медикаментов дало возможность сэкономить 60% средств при полном обеспечении граждан. Были исключены три источника возможных хищений:

  • на уровне аптеки — она продавала по завышенным ценам дорогостоящие медикаменты;
  • на уровне пациента — он пытался обеспечить всю свою семью и знакомых за счет государства, имея ту или иную льготу по заболеванию;
  • на уровне врача — они старались обеспечить своих знакомых за счет выписки рецептов пациентам-льготникам.

Естественно, ради достижения такого результата муниципальная администрация заинтересована выделять средства на информатизацию больницы.

Экономический эффект от внедрения комплекса, рассчитанный сотрудниками информационно-аналитического отдела больницы совместно с Центральным научно-исследовательским институтом организации здравоохранения и информатизации Минздрава РФ, составил 1 млн. 753 тыс. руб. в год, что для больницы в настоящее время составляет 10% ее годового финансирования.

Но какими деньгами оценить то, что больным людям не приходится стоять в очередях в регистратуре или ждать в приемном покое? Да и медик больше времени может уделять пациентам, поскольку процесс заполнения талонов формализован, формы талонов усовершенствованы с точки зрения эргономики и удобства для заполнения и самому врачу приходится писать существенно меньше. В результате теперь на регистрацию пациента и подготовку необходимых бумаг уходит около двух минут, а оформление документов в приемном отделении вместо получасовой процедуры занимает пять минут.

Перспективы развития

Специалисты больницы продолжают совершенствовать свою информационную систему. Среди перспективных направлений — решение проблемы автоматизации документооборота больницы с помощью автоматизированной обработки входной документации, слияние части информационного пространства больницы с единым информационным пространством муниципального округа, региона и выход на государственный информационный ресурс, а также постепенное внедрение во все участки информационной системы больницы полностью автоматизированных технологий документооборота (см. рис. 2). Кроме этого ведется разработка следующей ступени развития системы с применением современных технологий клиент-сервер и intranet.

В локальной сети Угличской ЦРБ работает 50 компьютеров, в сети имеется центральный сервер под управлением Windows NT с доступом в Internet по выделенному каналу и удаленным доступом по коммутируемым каналам. Обработка данных может идти как в режиме реального времени, так и с периодическим обменом изменениями данных в зависимости от загрузки сети и потребностей пользователей. С отдаленными подразделениями существует связь через модемы, с администрацией округа и сетью муниципальных организаций — через выделенный четырехпроводной канал. Имеется выход в Internet и электронная почта для связи с ТФОМС и другими удаленными организациями.

Конечно, описанная система не покрывает всех потребностей поликлиники или больницы. Чтобы лучше понять ее возможности и роль в лечебной деятельности, можно вернуться к упомянутым в начале статьям Коха и Марциновского. В описанных в них примерах в центре внимания находится полная история болезни и всесторонняя подержка лечебной деятельности врачей. Применяются справочные и экспертные системы, хранятся графические образы рентгеновских снимков. Конечно, используются и приемы, экономящие время врачей на заполнение бумаг. Система Угличской ЦРБ прежде всего ориентирована на автоматизацию рутинных операций учета и контроля. И тем не менее опыт внедрения системы показал, что и такие возможности могут дать значительную экономическую отдачу, особенно если опираться на современные технологии.

Михаил Глинников — научный редактор журнала «Мир ПК». С ним можно связаться по электронной почте: mikeg@рcworld.ru